PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PESAWARAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

UPTD PUSKESMAS BUNUT KEC. WAY RATAI
Jl. Raya Way Ratai, Desa Bunut, Kecamatan Way Ratai, 35451
Email: bunut.pkm@gmail.com

SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )

Nomor : 445/ 094.c /IV.02.15/V/2022

Pada hari ini Jumat Tanggal Enam Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Eniwati, SKM

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Bunut Kec. Way Ratai
Alamat : Desa Bunut Kec. Way Ratai
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : uLYA
Jabatan : Pemilik “Rumah Makan Masakan Padang Ibu Ulya”
Alamat : Desa Wates Kec Way Ratai
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dengan ini memerintahkan kepada Pihak Kedua terhitung sejak tanggal
Surat Perintah Kerja (SPK) dikeluarkan untuk melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Makanan dan
Minuman Rapat/Kegiatan UPTD Puskesmas Bunut untuk bulan Mei s.d. Juni Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Pesawaran Tahun Anggaran 2022 Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.
5.1.02.01.01.0052 dengan biaya sebesar Rp. 34.840.000,- (Tiga Puluh Empat Juta Delapan
Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah).
Denganketentuansebagaiberikut :
1. Barang-barang yang akan diserahkan harus sesuai dengan surat pemesanan barang yang
telah mendapat persetujuan PIHAK PERTAMA.
2. Pihak Pertama akan membatalkan Surat Perintah Kerja (SPK) ini secara sepihak apabila
ternyata pekerjaan ini diserahkan kepada PIHAK KETIGA dan segala kerugian yang
ditimbulkan akibat batalnya SPK ini adalah resiko dan tanggungjawab PIHAK KEDUA.
3. Penyerahan barang setiap hari selama bulan Mei s.d Juni 2022.
4. Jumlah harga tersebut telah termasuk pajak-pajak yang berlaku.
5. Tuntutan Perubahan harga tidak dibenarkan.
6. Pembayaran harga dapat dilakukan setelah pekerjaan diterima dalam keadaan baik dan
cukup yang dinyatakan dengan Berita Acara Penyerahan dan Penerimaan Barang.
Demikian Surat Perintah Kerja ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Bunut, 06 Mei 2022
PIHAK KEDUA ; PIHAK PERTAMA ;
“Rumah Makan Masakan Padang Ibu Ulya” Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Bunut,

ULYA Eniwati, SKM

Pemilik NIP. 196807221987112001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PESAWARAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN
UPTD PUSKESMAS BUNUT KEC. WAY RATAI
Jl. Raya Way Ratai, Desa Bunut, Kecamatan Way Ratai, 35451
Email: bunut.pkm@gmail.com

Bunut, 05 Mei 2022

Nomor : 900/094.a /IV.02.15/V/2022 Kepada Yth :

Lampiran :- Pemilik “Rumah Makan
Masakan Padang Ibu Ulya”
Perihal : Penawaran Belanja Makanan dan di-
Minuman Rapat/Kegiatan Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Anggaran Belanja Pengadaan Makanan dan
Minuman Rapat/Kegiatan di UPTD Puskesmas Bunut Kabupaten Pesawaran
untuk bulan Mei s.d. Juni Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran Tahun
Anggaran 2022 dengan ini kami sampaikan pesanan untuk kegiatan tersebut
sebagai berikut:

No Jenis Pesanan Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan

1. Nasi Kotak 748 Kotak Rp 25.000,- Rp 18.700.000,-

2. Kudapan 807 Kotak Rp 20.000,- Rp 16.140.000,-

Rp 34.840.000,-
Jumlah .............................................................................

Terbilang : (Tiga Puluh Empat Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
Termasuk Pajak

Demikian atas perkenan dan perhatiannya diucapkan terima kasih

Kuasa Pengguna Anggaran

UPTD Puskesmas Bunut,

Eniwati, SKM
NIP. 196807221987112001
 Bunut, 05 Mei 2022

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran PKM Bunut
Di
Bunut

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat Saudara No. 900/094.a/IV.02.15/V/2022,
perihal Penawaran Belanja Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat/Kegiatan untuk
bulan Mei s.d. Juni, untuk itu kami mengajukan penawaran harga dan menu
sebagai berikut:

No Jenis Pesanan Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan

1. Nasi Kotak 748 Kotak Rp 25.000,- Rp 18.700.000,-

2. Kudapan 807 Kotak Rp 20.000,- Rp 16.140.000,-

Rp 34.840.000,-
Jumlah .............................................................................

Terbilang : (Tiga Puluh Empat Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )
Termasuk Pajak

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih

Hormat Kami

ULYA
Pemilik
DAFTAR KEGIATAN PERTEMUAN/RAPAT UPTD PUSKESMAS BUNUT JANUARI-
APRIL

Nasi
Tanggal Nama Kegiatan Kudapan
Kotak
Rapat koordinasi validasi dan evaluasi data PWS
10 Mei 2022 20 20
KIA Bulan Mei
09 Mei 2022 Kelas Ibu Hamil Bulan Mei 150 150
Koordinasi penguatan P4K Pembentukan forum
12 Mei 2022 25 25
peduli KIA dalam mendukung P4K Bulan Mei
Orientasi P4K bagi bidan, kepala desa/kelurahan,
07 Mei 2022 250 250
kader, tokoh masyarakat desa, dll
20 Mei 2022 Senam bersama di puskesmas Bunut Bulan Mei - 30
13 Mei 2022 Pembentukan Kader P2P Bulan Mei 28 27
Orientasi Pembekalan kader kesehatan P2P untuk
18 Mei 2022 25 25
P2P Bulan Mei
Koordinasi terpadu lintas lintas Program tentang
19 Mei 2022 pencegahan dan pengendalian penyakit tingkat 40 40
puskesmas Bulan Mei
Bimbingan teknis pelaksanaan kegiatan pos
07 Juni 2022 pembinaan terpadu (posbindu) penyakit tidak 25 25
menular oleh petugas puskesmas Bulan Juni
Refresing kader dalam rangka penurunan AKI AKB
21 Juni 2022 30 30
Bulan Juni
Pertemuan berkala kader kesehatan untuk P2P Bulan
24 Juni 2022 25 25
Juni
24 Juni 2022 Senam bersama di puskesmas Bunut Bulan Juni 30
Rapat Koordinasi terpadu lintas Program/Lintas
23 Juni 2022 Sektor tentang pencegahan dan pengendalian 30 30
penyakit tingkat puskesmas Bulan Juni
Rapat Koordinasi terpadu lintas lintas Program
16 Juni 2022 tentang pencegahan dan pengendalian penyakit 40 40
tingkat puskesmas Bulan Juni
Rapat Koordinasi terpadu lintas lintas sektor tentang
27 Juni 2022 pencegahan dan pengendalian penyakit tingkat 60 60
puskesmas Bulan Juni
 Bunut, 06 Mei 2022

Nomor : 900/094.b /IV.02.15/V/2022 Kepada Yth :

Lampiran : 1 Berkas Pemilik “Ayam Geprek Kakak Anin”
Perihal : Pemesanan Belanja Makanan di-
Dan Minuman Rapat/kegiatan Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat Penawaran Belanja Makanan dan Minuman
Rapat Kegiatan Pertemuan di UPTD Puskesmas Bunut untuk bulan Mei s.d. Juni,
dengan ini kami sampaikan pemesanan sebagai berikut:

No Jenis Pesanan Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan

1. Nasi Kotak 748 Kotak Rp 25.000,- Rp 18.700.000,-

2. Kudapan 807 Kotak Rp 20.000,- Rp 16.140.000,-

Rp 34.840.000,-
Jumlah .............................................................................

Terbilang : (Tiga Puluh Empat Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
Termasuk Pajak

Demikian surat pesanan ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami
ucapkan terimakasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

UPTD Puskesmas Bunut,

Ns Siti Lis Jarsiyah, S. Kep.

NIP. 198503032008122002
 Rek. Bank : 400.03.07.96091.6
NPWP : 66.407.874.8-325.000

KWITANSI
NO: 800/…/IV.02/VIII/2022

Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan kabupaten Pesawaran

Uang Sebesar : Tiga Puluh Empat Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran Lunas Atas Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman
Rapat/Kegiatan UPTD Puskesmas Bunut untuk Bulan Mei
s.d. Juni Dinas pada Kesehatan Kabupaten Pesawaran

SPK Nomor: 445/094.c /IV.02.15/V/2022

Gedong Tataan, Agustus 2022

Pemilik “Ayam Geprek Kakak Anin”

Rp 34.840.000,-

Herwani Novita Sari BB

Lunas dibayar,
Mengetahui / Menyetujui,
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran Bendahara

dr. Media Apriliana, M.KM Kezia Septina Silaen, STr. Keb

NIP. 19660414 200212 2 002 NIP. 19830929 201001 2 008
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 445/ 119.b /IV.02.15/VIII/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Ns. Siti Lis Jarsiyah, S. Kep.

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Bunut
Alamat : Desa Bunut Kec. Way Ratai
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Herwani Novita Sari BB

Jabatan : Pemilik “Ayam Geprek Kakak Anin”
Alamat : Bunut Kec Way Ratai
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3. Berdasarkan
No & Tgl Kontrak : 445/ 094.c /IV.02.15/V/2022, 06 Mei 2022
Nilai Kontrak : Rp. 34.840.000,-
Terbilang : Enam Puluh Empat Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan Pertemuan
di UPTD Puskesmas Bunut untuk bulan Mei s.d. Juni 2022

4. Sesuai dengan syarat umum dan syarat Khusus SPK maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran sebesar 100% dari PIHAK PERTAMA dengan perhitungan
sebagai berikut :
a. Pembayaran : Rp. 30.833.400,-
b. Pajak Restoran : Rp. 3.484.000 ,-
c. PPh 22 : Rp. 522.600 ,-
d. Jumlah BAP termasuk pajak : Rp. 34.840.000,-
e. Jumlah potongan :
Uang muka : Rp.-
Retensi : Rp.-
Jumlah Potongan : Rp.-
Jumlah BAP ini : Rp. 34.840.000,-
5. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA ; PIHAK PERTAMA ;

Ayam Geprek Kakak Anin” Kuasa Pengguna Anggaran

Herwani Novita Sari BB Ns. Siti Lis Jarsiyah, S. Kep.

Pemilik NIP. 198503032008122002
 BUKTI KAS PENGELUARAN No. BKP : ………………….
Telah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran
Untuk pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan di UPTD Puskesmas Bunut Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor 445 / 094.c /IV.02.15/ V/ 2022 Tanggal 06 Mei 2022
Untuk Bulan Mei s.d Juni 2022
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran (Sumber Dana DAK Non Fisik BOK)

Lunas Dibayar
Pada Tanggal :…………
Gedong Tataan, 10 Agustus 2022
Mengetahui dan menyetujui
Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

dr. Media Apriliana, M.K.M Kezia Septina Silaen,S.Tr.Keb Herwani Novita Sari BB
NIP 19660414 200212 2002 NIP 19830929 201001 2008
Barang tsb telah diterima Perincian Pembebanan
dengan cukup dan baik Telah Dipungut
No Kode Rekening Uraian Jumlah
 
PPN   1 02  02  2   02  33 
Belanja Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan Pada UPTD Puskesmas
5 5 1 02 01 01 0 0 5 2 Bunut
       
     
Nanda Putri, A. Md. K.K            
 
NIP. 19900403 201903 2001 Pemungut