No Kode Rekening SUMBER DANA Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Lokasi Tagihan No Surat Pesanan

Belanja makan dan KU.07.008.002/SP/

5 5.1.02.01.01.0002 Orientasi E-Kohort Puskesmas Monterado Rp 800,000 Rp 800,000
minuman BOK/PKM-MTR/2022

5.1.02.01.01.0002
Masa Pelaksanaan 1 (Satu) hari Kalender 06 Agustus 2022
NOMOR SP KU.07.008.002/SP/BOK/PKM-MTR/2022
TANGGAL SP 04 Agustus 2022
PEKERJAAN Belanja makan dan minuman
UNTUK KEPERLUAN Belanja Makan dan Minuman Orientasi E-Kohort
LOKASI Puskesmas Monterado
NILAI SP Rp 800,000.00
terbilang Delapan Ratus Ribu Rupiah
NAMA TOKO Rumah Makan Rahmat
NAMA Adi Tjahja Widodo
JABATAN Pemilik/pengelola Rumah Makan Rahmat
ALAMAT Ds Monterado RT 004 RW 001 Monterado
NPWP 95.146.030.2-702.000
NO REKENING BANK
Alamat Pengiriman Barang Jalan Setia no 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten Bengkayang Kode Pos : 79281

SEBESAR Rp 800,000.00

RINCIAN PENGGUNAAAN DANA

KEGIATAN Monterado, 06 Agustus 2022
LOKASI Puskesmas Monterado
TANGGAL KUITANSI Monterado, 06 Agustus 2022
TANGGAL TAGIHAN Monterado, 04 Agustus 2022
Monterado, 04 Agustus 2022
PENGIRIMAN BARANG Saturday, August 6, 2022
TANGGAL RINCIAN DANA 30% Bengkayang, 15 November 2019

PPK
Nama PPK ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep
NIP NIP. 19870725 201101 1 010
Jabatan Kepala Puskesmas Monterado
Alamat Jalan Setia No 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten Bengkayang Kode Pos : 79281
pangkat /gol Penata / IIIc

PPTK Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Nama PPTK RUZITA,A.Md.Gz
NIP NIP. 19831024 200604 2 006
Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Alamat Jalan Setia no 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten Bengkayang Kode Pos : 79281

PENGURUS BARANG Penyimpan Barang Puskesmas Monterado

Nama PPK NOPITAYANI, A.Md.KG
NIP NIP. 19851121 201001 2 014
Jabatan Penata IIIC
Alamat Jalan Setia no 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten Bengkayang Kode Pos : 79281

Nama PP Herculanus Alvensens. S.Sos

NIP. 19770712 200701 1020

/
 06 Agustus 2022

engkayang Kode Pos : 79281

Kuasa Pengguna
Anggaran Selaku
Pejabat Pembuat
Komitmen

engkayang Kode Pos : 79281

engkayang Kode Pos : 79281

engkayang Kode Pos : 79281

KU.07.008.001/SPP/BOK/PKM-MTR/2022

NO.BA PENYELESAIAN PENGADAAN BARANG

Nomor : KU.07.008.005/BAPPB/BOK/PKM-MTR/2022 5

06 Agustus 2022
Sabtu
Enam
Agustus

NO.BA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN 6

Nomor : KU.07.008.003/BAPHP-PL/BOK/PKM-MTR/2022
06 Agustus 2022
Sabtu
Enam
Agustus

NO.BA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN 7

Nomor : KU.07.008.004/BAPHP-PL/BOK/PKM-MTR/2022
06 Agustus 2022
Sabtu
Enam
Agustus

NO.BA. PEMBAYARAN 100 %

Nomor : KU.07.008.006/BAPPB/BOK/PKM-MTR/2022

06 Agustus 2022
Sabtu
Enam
Agustus
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MONTERADO
Jalan Setia No 01 Monterado, Kode Pos 79281

Monterado, 06 Agustus 2022

Kepada
Yth : Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Bengkayang
UPTD Puskesmas Monterado

Nomor : KU.07.008.001/SPP/BOK/PKM-MTR/2022
Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Pemesanan Makan dan Minuman

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa di Puskesmas Monterado Tahun Anggaran 2022,
maka dengan ini kami sampaikan Permohonan Pemesanan Barang / Jasa dengan Rincian sebagai berikut :
1 Nama Kegiatan : Orientasi E-Kohort
2 Nama Paket Pengadaan : Belanja makan dan minuman
3 Kode Rekening DPA : 5.1.02.01.01.0002
4 Nama Pelaku Usaha : Adi Tjahja Widodo
5 NPWP Pelaku Usaha : 95.146.030.2-702.000
6 Alamat Pelaku Usaha : Ds Monterado RT 004 RW 001 Monterado
7 Rincian Barang sebagai berikut :

No. Nama Barang Dan Jasa Spesifikasi Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Nasi kotak
"nasi,ayam
1 Makan dan minuman 20 Kotak Rp 40,000 Rp 800,000
goreng,sayur
, sambal"

Jumlah Rp 800,000
Terbilang Delapan Ratus Ribu Rupiah

Ketentuan tambahan : ............(jika ada)

8

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Monterado, 06 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Monterado
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep

NIP. 19870725 201101 1 010
LAMPIRAN ###
#REF!
Tanggal : 25 Agustus 2
Pelaksana : SUMBER ILMU

Harga
Jumlah Harga
NO URAIAN PEKERJAAN PENGADAAN Satuan Volume Satuan Keterangan
(Rp) #REF!

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-

1
Bahan Cetak
Belanja Penggandaan Untuk Kegiatan
Puskesmas Monterado

a. xxxxxxx
Telah diterima dengan
b. xxxxxxx baik dan
Lengkap/100%
c. xxxxxxx

d. xxxxxxx

e. xxxxxxx
Rp -
0
0
0

0
0
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MONTERADO
Jalan Setia No 01 Monterado, Kode Pos 79281

SURAT PESANAN
KU.07.008.002/SP/BOK/PKM-MTR/2022

HAL : Belanja makan dan minuman

Yang bertanda tangan dibawah ini:
ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep
Bertindak atas nama Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pengadaan UPTD Puskesmas Monterado Kabupaten Bengkayang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan /Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;
TOKO : Rumah Makan Rahmat
Alamat : Ds Monterado RT 004 RW 001 Monterado
yang dalam hal ini diwakili oleh: Adi Tjahja Widodo

selanjutnya disebut sebagai Penyedia; untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Harga
No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan Jumlah Harga (Rp)
Satuan (Rp)

Nasi kotak "nasi,ayam

Makan dan minuman goreng,sayur, 20 Kotak Rp 40,000 Rp 800,000
1 sambal"

Jumlah Total Rp 800,000

Terbilang Delapan Ratus Ribu Rupiah

SYARAT DAN KETENTUAN :

1. Hak dan Kewajiban
a. Penyedia
1) Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang sesuai dengan total harga dan waktu yang tercantum di dalam SP ini.
2) Penyedia memiliki kewajiban:
a) Mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada : Saturday, August 6, 2022 sejak SP ini diterima oleh penyedia
b) Bertanggungjawab atas keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
c) Mengganti barang setelah Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui Pejabat/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PJPHP) melakukan pemeriksaan barang dan menemukan bahwa:
c.1 Barang rusak akibat cacat produksi;
c.2 Barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian; dan/atau
c.3 Barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.
d) Memberikan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang.

b. Pejabat Penanda Tanganan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian

1 Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian memiliki hak:
a) Menerima barang dari Penyedia sesuai dengan spesifikasi yang tercantum di dalam SP ini.
b) Mendapatkan jaminan keamanan, kualitas, dan kuantitas barang yang dipesan;
c) Mendapatkan penggantian barang, dalam hal:
c.1 Barang rusak akibat cacat produksi;
c.2 Barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian; dan/atau
d) Mendapatkan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang.

2 Pejabat Penandatangan/PengesahanTanda Bukti Perjanjian memiliki kewajiban:

a) Melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang tercantum di dalam SP ini; dan
b) Memeriksa kualitas dan kuantitas barang;

2. Waktu Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang dan melaksanakan layanan sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada 1 (Satu) hari Kalender
sejak SP ini diterima oleh Penyedia.

3. Alamat Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang ke alamat sebagai berikut:
Jalan Setia no 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten Bengkayang Kode Pos : 79281

4. Tanggal Barang Diterima

Barang diterima paling lambat pada tanggal Saturday, August 6, 2022

5 Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang

a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PJPHP menerima barang dan melakukan pemeriksaan barang berdasarkan ketentuan di dalam SP ini.
b. Dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian menemukan bahwa:
1) barang rusak akibat cacat produksi;
2) barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian; dan/atau
3) barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SP ini.
Maka Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat menolak penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap barang yang diterima.
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu serta melakukan pengujian terhadap barang yang dianggap Pejabat
d.
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian mengandung cacat mutu atau kerusakan.
e. Penyedia bertanggungjawab atas cacat mutu atau kerusakan barang dengan memberikan penggantian barang selambat-lambatnya (7) hari kerja.

6 Harga
a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang tercantum pada SP ini.
b. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman, biaya asuransi, dan biaya layanan purna jual.
c. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
7 Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SP. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah
termasuk dalam harga SP.

8 Perubahan SP
a. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
b. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi perubahan jadwal pengiriman barang atas permintaan Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian atau permohonan
Penyedia yang disepakati oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian.

9 Jaminan Bebas Cacat Mutu/Garansi

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, Barang
tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SP ini.
c.
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam
Jika Penyedia tidak
pemberitahuan memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan, maka Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian akan menghitung biaya perbaikan
tersebut.
e. yang diperlukan dan Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian akan
melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian. Biaya tersebut dapat dipotong oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dari nilai tagihan Penyedia.
10 Pembayaran
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan;
2) 2)    pembayaran dilakukan dengan sekaligus; dan
3) 3)    pajak.
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan buktipenyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses pembayaran atas pembelian barang selambat-lambatnya (3) hari kerja setelah PPTK menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dan
sah.
a Pemutusan SP oleh Penyedia
1) Penyedia dapat melakukan pemutusan Kontrak jika terjadi hal-hal sebagai berikut:
a)         akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan SP atau adendum SP;
b)         Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan; atau
c)         Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam SP atau Adendum SP.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya (3) kerja setelah Penyedia menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis kepada Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian.

11 Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan

Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan dalam SP ini karena kesalahan Penyedia, dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari total harga
atau dari sebagian total harga sebagaimana tercantum dalam SP ini untuk setiap hari keterlambatan.

12 Keadaan Kahar
a.
Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam SP menjadi tidak dapat dipenuhi.
Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya Keadaan Kahar kepada Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14
b.
(empat belas) hari Kalender sejak terjadinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau kelalaian para pihak.
d. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar tidak dikenakan sanksi.
e. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang dituangkan dalam perubahan SP.

13 Penyelesaian Perselisihan
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan
SP ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui arbitrase, mediasi, konsiliasi atau
pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
14 Larangan Pemberian Komisi
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian telah atau akan menerima komisi dalam bentuk apapun (gratifikasi) atau keuntungan tidak sah
lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SP ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SP ini.

15 Masa Berlaku SP
SP ini berlaku sejak tanggal SP ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan.

Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Monterado, 04 Agustus 2022

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

Puskesmas Monterado Toko Rumah Makan Rahmat
Kabupaten Bengkayang,

Herculanus Alvensens. S.Sos Adi Tjahja Widodo

NIP. 19770712 200701 1020
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS MONTERADO
Jalan Setia No 01 Monterado, Kode Pos 79281
Kode Pos : 79282

Monterado, 04 Agustus 2022

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Pemilik Usaha
Rumah Makan Rahmat
di-
TEMPAT

SURAT PESANAN
Nomor : KU.07.008.002/SP/BOK/PKM-MTR/2022

Berdasarkan DPA-SKPD Puskesmas Monterado Kabupaten Bengkayang dengan nomor kode rekening,
DPA : 5.1.02.01.01.0002 Kegiatan : Orientasi E-Kohort
Pekerjaan : Belanja makan dan minuman
maka dimohon kepada Saudara untuk menyediakan keperluan dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

Nasi kotak
"nasi,ayam
1 Makan dan Minuman 20 Kotak 40,000 Rp 800,000
goreng,sayur,
sambal"
Jumlah Total Rp 800,000
Terbilang Delapan Ratus Ribu Rupiah

Dengan Ketentuan :
- Segala bentuk kerugian yang terjadi sebelum dilakukan serah terima hasil pekerjaan yang dinyatakan dalam bentuk Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan menjadi tanggung jawab Penyedia Barang.
- Jangka Waktu Pelaksanaan Pengadaan Barang : 1 (Satu) hari Kalender
- Alamat Pengiriman Barang : Jalan Setia No 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten
Bengkayang Kode Pos : 79281
- Tagihan pembayaran barang disampaikan kepada PA/KPA Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Monterado Kabupaten Bengkayang

Demikan disampaikan atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan
Puskesmas Monterado

Herculanus Alvensens. S.Sos

NIP. 19770712 200701 1020
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MONTERADO
Jalan Setia No 01 Monterado, Kode Pos 79281

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : KU.07.008.003/BAPHP-PL/BOK/PKM-MTR/2022

Pada hari ini Sabtu Enam bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep
NIP : NIP. 19870725 201101 1 010
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Monterado
Alamat : Jalan Setia no 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten Bengkayang Kode Pos : 79281

Kuasa pengguna anggaran selaku Pejabat pembuat komitmen pada Puskesmas Monterado Kabupaten Bengkayang Tahun Anggaran 2022,
yang telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang yang dilaksanakan oleh TOKO Rumah Makan Rahmat
Alamat Ds Monterado RT 004 RW 001 Monterado
dengan kesimpulan sebagai berikut :
1. Telah melakukan pemeriksaan, meneliti, dan mencermati dengan sebaik-baiknya pada Pekerjaan :
Belanja makan dan minuman
dimana hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut telah sesuai sebagaimana Surat Pesanan :
KU.07.008.002/SP/BOK/PKM-MTR/2022
Tanggal: 04 Agustus 2022
2. Adapun rincian jenis Barang dan jumlah yang diterima adalah :

Jumlah Harga Jumlah Harga

No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan
(Rp) (Rp)

Nasi kotak
"nasi,ayam
1 Makan dan minuman 20 Kotak Rp 40,000 Rp 800,000
goreng,sayu
r, sambal"
Jumlah Total Rp 800,000
Terbilang Delapan Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Penerima : Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pihak Yang Menyerahkan :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pejabat
Pejabat Pembuat Komitmen
Pembuat Komitmen Rumah Makan Rahmat

RUZITA,A.Md.Gz ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep Adi Tjahja Widodo

NIP. 19831024 200604 2 006 NIP. 19870725 201101 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MONTERADO
Jalan Setia No 01 Monterado, Kode Pos 79281

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : KU.07.008.004/BAPHP-PL/BOK/PKM-MTR/2022

Pada hari ini Sabtu Enam bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep
NIP : NIP. 19870725 201101 1 010
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Monterado
Alamat : Jalan Setia no 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten Bengkayang Kode Pos : 79281

Kuasa pengguna anggaran selaku Pejabat pembuat komitmen pada Puskesmas Monterado Kabupaten Bengkayang Tahun Anggaran 2022,
yang telah melakukan penerimaan hasil pekerjaan pengadaan barang yang dilaksanakan oleh TOKO Rumah Makan Rahmat
Alamat Ds Monterado RT 004 RW 001 Monterado
dengan kesimpulan sebagai berikut :
1. Telah melakukan penerimaan hasil pekerjaan pada pekerjaan :
Belanja makan dan minuman
dimana hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut telah sesuai sebagaimana Surat Pesanan :
KU.07.008.002/SP/BOK/PKM-MTR/2022
Tanggal: 04 Agustus 2022
2. Adapun rincian jenis Barang dan jumlah yang diterima adalah :

Jumlah Harga Jumlah Harga

No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan
(Rp) (Rp)

Nasi kotak
"nasi,ayam
1 Makan dan minuman 20 Kotak Rp 40,000 Rp 800,000
goreng,sayur,
sambal"
Jumlah Total Rp 800,000
Terbilang Delapan Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Penerima : Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pihak Yang Menyerahkan :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pejabat
Pejabat Pembuat Komitmen
Pembuat Komitmen Rumah Makan Rahmat

RUZITA,A.Md.Gz ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep Adi Tjahja Widodo

NIP. 19831024 200604 2 006 NIP. 19870725 201101 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MONTERADO
Jalan Setia No 01 Monterado, Kode Pos 79281

BERITA ACARA PENYELESAIAN PENGADAAN BARANG

Nomor : KU.07.008.005/BAPPB/BOK/PKM-MTR/2022

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ANSELMAN SHICOSCI,

Kuasa Pengguna A.Md.Kep
Anggaran Selaku
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan Setia No 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten Bengkayang Kode Pos : 79281
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Adi Tjahja Widodo

Jabatan : Bertindak atas nama toko Rumah Makan Rahmat
Alamat : Ds Monterado RT 004 RW 001 Monterado
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Setelah melakukan pemeriksaan di lapangan dan dasar penilaian terhadap pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan surat
pesanan KU.07.008.002/SP/BOK/PKM-MTR/2022 tanggal 04 Agustus 2022
untuk pekerjaan Belanja makan dan minuman
Demikian Berita Acara Pemanfaatan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Penerima : Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pihak Yang Menyerahkan :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pejabat Pembuat Komitmen, Rumah Makan Rahmat

RUZITA,A.Md.Gz ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep Adi Tjahja Widodo

NIP. 19831024 200604 2 006 NIP. 19870725 201101 1 010
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PENGADAAN BARANG

Nomor : KU.07.008.005/BAPPB/BOK/PKM-MTR/2022

Tanggal ###
Pelaksana : Rumah Makan Rahmat

Harga Ongkos
Jumlah Harga
NO URAIAN PEKERJAAN PENGADAAN Satuan Volume Satuan Kirim Keterangan
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Orientasi E-Kohort

Belanja makan dan minuman

xxxxxxx 0
a.

xxxxxxx 0 Telah diterima

b. dengan baik dan
Lengkap/100%
xxxxxxx 0
c.

xxxxxxx 0
d.

xxxxxxx 0
e.
Rp -

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

0 0
0 0
 Rumah Makan Rahmat
Ds Monterado RT 004 RW 001 Monterado

Lampiran : 01 (Satu )
Perihal : Permohonan Pembayaran Pesanan Makan dan Minuman

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran Selaku
Pejabat Pembuat
Puskesmas Komitmen
Monterado
di -
BENGKAYANG

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Pesanan : KU.07.008.002/SP/BOK/PKM-MTR/2022

tanggal 04 Agustus 2022
Kegiatan : Orientasi E-Kohort
Pekerjaan : Belanja makan dan minuman
lokasi Puskesmas Monterado
Dengan ini kami mengajukan mengajukan permohonan pembayaran lunas (100%)
untuk kegiatan tersebut senilai Rp 800,000
Delapan Ratus Ribu Rupiah
Demikian Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kesediaan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,
Rumah Makan Rahmat

Adi Tjahja Widodo

Pemilik/pengelola Rumah Makan Rahmat
Lampiran : 02 (Dua)
Perihal : Permohonan Pembayaran Pesanan Makanan dan Minuman

DAFTAR RINCIAN MAKAN DAN MINUMAN

No Nama Barang Banyakn Satuan Harga Satuan Jumlah

ya
1 Makan dan minuman 20 Kotak Rp 40,000 Rp 800,000
Rp 800,000

Jumlah : Delapan Ratus Ribu Rupiah

Harga Diatas Sudah Termasuk PPN dan PPH
 KWITANSI

Sudah terima uang dari : BENDAHARA BOK PUSKESMAS MONTERADO

Banyaknya Uang : Rp 800,000.00
Delapan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Belanja Makan dan Minuman Orientasi E-Kohort

Monterado, 06 Agustus 2022

Pemilik/pengelola Rumah Makan Rahmat

Adi Tjahja Widodo

Setuju dibayar: Mengetahui:

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat
Komitmen,

RUZITA,A.Md.Gz ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep

NIP. 19831024 200604 2 006 NIP. 19870725 201101 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MONTERADO
Jalan Setia No 01 Monterado kode Pos 79281

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : KU.07.008.006/BAPPB/BOK/PKM-MTR/2022

I. Pada hari ini hari Sabtu tangggal 06 Agustus 2022 tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Monterado
Alamat : Jalan Setia No 1 Kecamatan Monterado, Kabupaten Bengkayang Kode Pos : 79281
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Adi Tjahja Widodo

Jabatan : Pemilik/pengelola Rumah Makan Rahmat
Alamat : Ds Monterado RT 004 RW 001 Monterado
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

II. Berdasarkan :

1. Surat Pesanan Barang/Jasa : KU.07.008.002/SP/BOK/PKM-MTR/2022

2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan : Nomor : KU.07.008.003/BAPHP-PL/BOK/PKM-MTR/2022
3. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan : Nomor : KU.07.008.004/BAPHP-PL/BOK/PKM-MTR/2022
4. Sumber Dana : 0
5. Program : Orientasi E-Kohort
6. Kegiatan : Belanja makan dan minuman
7. Kode Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

III. Sesuai dengan nilai pekerjaan yang harus dibayarkan dalam Surat Pesanan tersebut di atas maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran
dari Pihak Pertama dengan uraian sebagai berikut :

1. Jumlah Pembayaran s/d BAP ini : Rp. 800,000

2. Jumlah Pembayaran BAP yang lalu : Rp. -
3. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 800,000
4. PPN : Rp. 80,000
5. PPh : Rp. 14,400
6. Penerimaan bersih : Rp. 705,600

IV. Kedua Pihak sepakat atas pembayaran tersebut dan dibayarkan kepada Pihak Kedua bertindak sebagai
Pemilik/pengelola Rumah Makan Rahmat

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Pemilik/pengelola Rumah Makan Rahmat Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Monterado

Adi Tjahja Widodo ANSELMAN SHICOSCI, A.Md.Kep

NIP. 19870725 201101 1 010