No.

Bukti :
Check No. :
Bank :
Kode Kegiatan :

KWITANSI
Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN
Jumlah Uang : Rp 4,807,000
Terbilang : Empat juta delapan ratus tujuh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Modal
Kode Rekening Nama Rekening Jumlah

BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN-

1 02 01 5 2 3 28 01 Rp 4,807,000
PENGADAAN MEUBELAIR

Jumlah Rp 4,807,000
Keterangan : Pengadaan Kursi Rapat Kegiatan Dana Alokasi Khusus(DAK) Pelayanan Kesehatan Dasar
Tahun Anggaran 2020
BERDASARKAN :
1 Surat Permintaan Proses Pengadaan Langsung
Nomor : 76/SPPPL/Alkes/VI/2020, Tanggal 01 Juni 2020
2 Surat Pemesanan Barang/ Jasa
Nomor : 76/SP/Alkes/VI/2020, Tanggal 05 Juni 2020
3 Berita Acara Serah Terima (BAST)
Nomor : 76/BAST/ALKES/VIII/2020, Tanggal 03 Agustus 2020
4 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHP-ADM)
Nomor : 76/BAHP-ADM/VIII/2020, Tanggal 04 Agustus 2020
5 Berita Acara Pembayaran
Nomor : 76/BA-BAYAR/ALKES/VIII/2020, Tanggal 05 Agustus 2020
6 Faktur/Invoice
Nomor : 02/INV/R-SANLING/VII/2020, Tanggal 03 Agustus 2020
Pembantu Pelaksana Fungsi Perbendaharaan Bandar Seri Bentan, Agustus 2020

1. Pembukuan : SYARIFAH RODIAH Penerima CV. R SANLING

NIP. 19690610 199203 2 014
2. Pencatat Dokumen : GUSTIARINI
NIP. 19860827 201001 2 014

Nama Jelas : BUDI

Alamat : Jl. Sidorejo Gg. Tebu Ireng No.
82, Kel. Sei Jang, Kec. Bukit
Bestari

NPWP : 03.182.122.6-214.000
Setuju dan Lunas Bayar Tgl :
Barang/ pekerjaan tersebut telah
diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan benar
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

ABDUL KAMAL, SKM FEBRIANTONI, A.Md

NIP. 19791227 200502 1 001 NIP. 19870225 201503 1 003

Mengetahui / Menyetujui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

MUHAMMAD RIDUAN, S. Sos, MH

NIP. 19790703 200701 1 007
 FAKTUR

Nomor : 02/INV/R-SANLING/VII/2020
Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
Hal : Daftar Penyerahan Barang/Jasa

Satuan
No Jenis Barang/Jasa Kuantitas Harga Satuan Total Harga
Ukuran

1 KURSI RAPAT Buah 10 437,000 4,370,000

JUMLAH 4,370,000

PPN 437,000

TOTAL 4,807,000

Terbilang : Empat juta delapan ratus tujuh ribu rupiah

Menyetujui Tanjungpinang, 03 Agustus 2020

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Penyedia Barang/Jasa
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN CV. R SANLING

MUHAMMAD RIDUAN, S. Sos, MH BUDI

Kabid. Sumber Daya Kesehatan Direktur