SURAT TANDA SETORAN

BANK : NAGARI CABANG KOTO BARU

HARAP DITERIMA UANG SEBESAR :Rp 3,331,000
Kode Rekening Jumlah

1,1,4,05,01 Retribusi Pelayanan Kesehatan ( Rawat jalan ) Rp. 150,000

Puskesmas Koto Baru tgl 29 Juni 2019

1,1,4,05,01 Retribusi Pelayanan Kesehatan ( Rawat jalan ) Rp 661,000

Puskesmas Koto Baru tgl 1 Juli 2019

1,1,4,05,01 Retribusi Pelayanan Kesehatan ( Rawat inap ) Rp 2,230,000

Puskesmas Koto Baru tgl 1 Juli 2019

1,1,4,05,01 Retribusi Pelayanan Kesehatan ( Ambulance ) Rp 290,000

Puskesmas Koto Baru tgl 1 Juli 2019

Rp. 3,331,000
Uang tersebut diterima tanggal : 01 Juli 2019
Mengetahui Penyetor Bank Nagari
Kepala Puskesmas Koto Baru Bendahara Pembantu Penerimaan Cabang Koto Baru

NS. Darmiyus.SD.S.Kep Tuti Agustini, A. Md PK

NIP. 197910102006042021 NIP. 19820817 200501 2 008

Petunjuk pengisian
1. Kolom kode rekening diisi kode rekening setiap Rincian Obyek Pendapatan
2. Kolom Uraian Obyek diisi Uraian Obyek Pendapatan
3. Kolom Jumlah Nilai Nominal Penerimaan setiap rincian Obyek Pendapatan
 PENDAPATAN RETRIBUSI TAHUN 2015

No Bulan Jumlah
1 Januari Rp9,091,000
2 Februari Rp10,338,000
3 Maret Rp11,577,000
4 April Rp12,461,000
5 Mei Rp11,152,000
6 Juni Rp15,966,500
7 Juli Rp12,732,000
8 Agustus Rp17,011,000
9 September Rp12,971,000
10 Oktober Rp15,225,000
11 November Rp12,032,000
12 Desember Rp13,937,000
Jumlah Rp154,493,500

Retribusi 154,493,500
Rawat inap JKN 90,140,000
Kapitasi 857,957,000
sewa ATM 3,000,000
Jumlah 1,105,590,500
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
SURAT TANDA SETORAN (STS)

STS. NO. /Dinkes/2019 Bank : BANK NAGARI CAB. PULAU PUNJUNG

No. Rekening : 1403.0101.00075-4

Harap diterima uang sebesar : 2.747.250

(dengan huruf) : Dua juta tujuh ratus empat puluh tujuh ribu dua ratus lima puluh rupiah

Nama OPD/Institusi : Dinas Kesehatan

JUMLAH
No. Kode rekening Rincian Uraian Objek
(Rp)

1 4.1.1.02 1. Biaya sewa ruang ATM Puskesmas Koto Baru selama 1 Tahun 2,747,250
terhitung mulai tanggal 12 Oktober 2018 s/d 11 Oktober 2019

Jumlah Rp 2,747,250

Uang tersebut diterima pada tanggal 12 Mei 2019

Mengetahui Penyetor Bank Nagari/ BPD Sumbar

PPTK Bendahara Penerimaan

( Velly Yaldia ) ( Tuti Agustini ) (....................................................)

Nip. 19841008 200604 2 003 Nip. 19820817 200501 2 008

( Dilampirkan Surat Setoran Bank )