SPJ Sukogidri PHBS 17-11-19

No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.
01
Tahun Anggaran : 2019
KWITANSI
Sudah Terima dari : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang Sebesar : Tujuh puluh lima ribu rupiah
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Desa Slateng
Tanggal : 7 November 2019
Nomor : 146/ /45.09.28.09/2019
Untuk perjalanan dinas dari Desa Slateng ke : Puskesmas Ledokombo
Dalam rangka : Pertemuan Tentang Pentingnya Pemeriksaan Kehamilan, 1000 HPK,
dan Pemberian Tablet Fe
Pada Tanggal : 7 November 2019
Terbilang : Rp. 75.000,-
Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPPD Nomor : 094/ /311 /2019 Tanggal : 7 November 2019
No. Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah
1 Transport 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000

2 Uang makan 1 OH Rp -
3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000
Jember, 7 November 2019
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen Penerima

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. Husnul Khotimah

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015
Mengetahui Telah lunas dibayar

Pengguna Anggaran Tanggal .....................
Bendahara Pengeluaran
DYAH KUSWORINI I., S.KM, Msi KHUSNUL KHOTIMAH

NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Dari : Desa Slateng
Nomor : 146/ /45.09.28.09/2019
Dalam rangka : Pertemuan Tentang Pentingnya Pemeriksaan Kehamilan, 1000 HPK,
dan Pemberian Tablet Fe


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. Cicik Timoryanti

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015 NIP. 19781230 200801 2 012


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No. I / 03 Telp. 487577 Jember
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ ................ / 311 / 2019
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jember
2 Nama Pegawai yang diperintahkan Husnul Khotimah
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan b. Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. E

Menghadiri Pertemuan Tentang Pentingnya
4 Maksud perjalanan dinas Pemeriksaan Kehamilan, 1000 HPK, dan
Pemberian Tablet Fe
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat Desa Slateng
b. Tempat tujuan Puskesmas Ledokombo
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 7 November 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 7 November 2019
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. .........................................
2. .........................................
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran DAK Tahun Anggaran 2019
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Ledokombo
Pada tanggal : 7 November 2019
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
DYAH KUSWORINI I., S.KM, Msi

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ ................ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan
b. Jabatan b. ....................................

Menghadiri Pertemuan Tentang Pentingnya
4 Maksud perjalanan dinas Pemeriksaan Kehamilan, 1000 HPK, dan
Pemberian Tablet Fe
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN
Nomor
I Berangkat dari : Desa Slateng

(tempat kedudukan)
Ke : Puskesmas Ledokombo
Kepala Desa Slateng
......................................
II. Tiba di : Puskesmas Ledokombo Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo

Pada Tanggal : 7 November 2019 Ke : Desa Slateng
dr. Rita Wahyuningsih dr. Rita Wahyuningsih

NIP. 19760126 200801 2 012 NIP. 19760126 200801 2 012
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Tiba di : Desa Slateng Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 7 November 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Jember Kabupaten Jember
Dyah Kusworini I., S.KM, Msi Dyah Kusworini I., S.KM, Msi
NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19680929 199203 2 014
VII Catatan Lain-lain
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Ledokombo Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA / PERJALANAN DINAS
1 NAMA PETUGAS : HUSNUL KHOTIMAH 1

2 PANGKAT/GOLONGAN : - 2
3 KANTOR/SATUAN KERJA : DESA SLATENG 3
4 TEMPAT TUJUAN : PUSKESMAS LEDOKOMBO 4
5 MAKSUD PERJALANAN : PERTEMUAN TENTANG PENTINGNYA PEMERIKSAAN 5
KEHAMILAN, 1000 HPK, PEMBERIAN TABLET FE
6 LAMA PERJALANAN : 1 (SATU) HARI 6
7 HASIL KUNJUNGAN : 7
a. 1000 Hari Pertama Kehidupan (1000 HPK) adalah masa pada anak dalam kandungan hingga anak berusia 2
tahun. 1000 HPK merupakan periode emas dimana pertumbuhan otak yang sangat pesat, yang mendukung
seluruh proses pertumbuhan anak dengan sempurna, kekurangan gizi pada periode emas tidak daoat
diperbaiki dimasa kehidupan selanjutnya.
b. Hal-hal yang dapat dilakukan sepanjang 1000 HPK ibu hamil adalah :
1) Ibu hamil dan menyusui harus mengkonsumsi makanan bergizi
2) Memeriksakan kehamilan setidaknya 14 kali ke bidan/posyandu/puskesmas
3) Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) minimal 1 jam setelah bayi lahir
4) Memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5) Melanjutka pemberian ASI sampai 2 tahun dilengkapi Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)
6) Menimbang berat badan anak
7) Stimulasi anak sesuai tahap pertumbuhan & perkembangan
8) Atur jarak kelahiran dengan metode KB
c. Pemeriksaan Kehamilan (ANC) adalah serangkaian pemeriksaan yang dilakukan secara berkala dari awal
kehamilan hingga proses persalinan untuk memonitor kesehatan ibu dan janin agar tercapai kehamilan yang
optimal.
d. Tablet zat besi (Fe) merupakan tablet mineral yang diperlukan oleh tubuh untuk pembentukan sel darah
merah atau hemoglobin. Tablet zat besi (Fe) sangat dibutuhkan oleh wanita hamil, sehingga ibu hamil
diharuskan untuk mengonsumsi tablet Fe minimal sebanyak 60 tablet selama kehamilannya. Tablet zat besi
(Fe) penting untuk ibu hamil karena memiliki beberapa fungsi berikut ini: Menambah asupan nutrisi pada
janin, Mencegah anemia defisiensi zat besi, Mencegah pendarahan saat masa persalinan dan Menurunkan
risiko kematian pada ibu karena pendarahan pada saat persalinan.
8 PERMASALAHAN : 8
- Desa Slateng merupakan desa lokus stunting dengan jumlah balita stunting sebanyak 206
orang
9 PENYELESAIAN : 9
- Pelaksanaan sosialisasi tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan, 1000 HPK, dan pemberian
tablet Fe bagi ibu hamil
10 SARAN : - 10

P e l a p o r,
HUSNUL KHOTIMAH
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Kode Pos : 68196
NAMA PETUGAS : CICIK TIMORYANTI 1 NAMA PE

PANGKAT/GOLONGAN : .................................................. 2 PANGKAT
KANTOR/SATUAN KERJA : DESA SLATENG 3 KANTOR/
TEMPAT TUJUAN : PUSKESMAS LEDOKOMBO 4 TEMPAT T
MAKSUD PERJALANAN : PERTEMUAN TENTANG PENTINGNYA PEMERIKSAAN 5 MAKSUD
LAMA PERJALANAN : 1 (SATU) HARI 6 LAMA PER
HASIL KUNJUNGAN : 7 HASIL KU
a. 1000 Hari Pertama Kehidupan (1000 HPK) adalah masa pada anak dalam kandungan hingga anak berusia 2 a.
b. Hal-hal yang dapat dilakukan sepanjang 1000 HPK ibu hamil adalah : b.
c. Pemeriksaan Kehamilan (ANC) adalah serangkaian pemeriksaan yang dilakukan secara berkala dari awal c.
optimal.
d. Tablet zat besi (Fe) merupakan tablet mineral yang diperlukan oleh tubuh untuk pembentukan sel darah d.
PERMASALAHAN : 8 PERMASA
- Desa Slateng merupakan desa lokus stunting dengan jumlah balita stunting sebanyak 206 -
orang
PENYELESAIAN : 9 PENYELE
- Pelaksanaan sosialisasi tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan, 1000 HPK, dan pemberian -
SARAN : - 10 SARAN

P e l a p o r,
CICIK TIMORYANTI
NIP. 19781230 200801 2 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Kode Pos : 68196
NAMA PETUGAS :
PANGKAT/GOLONGAN : -
KANTOR/SATUAN KERJA : DESA SLATENG
TEMPAT TUJUAN : PUSKESMAS LEDOKOMBO
MAKSUD PERJALANAN : PERTEMUAN TENTANG PENTINGNYA PEMERIKSAAN
LAMA PERJALANAN : 1 (SATU) HARI
HASIL KUNJUNGAN :
1000 Hari Pertama Kehidupan (1000 HPK) adalah masa pada anak dalam kandungan hingga anak berusia 2
Hal-hal yang dapat dilakukan sepanjang 1000 HPK ibu hamil adalah :
Pemeriksaan Kehamilan (ANC) adalah serangkaian pemeriksaan yang dilakukan secara berkala dari awal
optimal.
Tablet zat besi (Fe) merupakan tablet mineral yang diperlukan oleh tubuh untuk pembentukan sel darah
PERMASALAHAN :
Desa Slateng merupakan desa lokus stunting dengan jumlah balita stunting sebanyak 206
orang
PENYELESAIAN :
Pelaksanaan sosialisasi tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan, 1000 HPK, dan pemberian
SARAN : -

P e l a p o r,
NIP.
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No. I / 03 Telp. 487577 Fax. 0331-426624 Jember
DAFTAR REKAPITULASI PEMBAYARAN

BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
Program : Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Bagian Bulan : November 2019
ALAT
ANGKUT
NO NAMA PENERIMA NO. REKENING GOL TUJUAN TANGGAL PELAKSANAAN KEPERLUAN JUMLAH YANG
DIPERGUNAK
AN
Penyuluhan Kesehatan
Kendaraan
1 Siti Suleha III C Puskesmas Ledokombo 11 November 2019 Reproduksi, TTD dan Amemia Rp 75,000
Umum
Bank Jatim pada Remaja Putri
Kendaraan
2 Wulan Septa - Puskesmas Ledokombo 11 November 2019 Reproduksi, TTD dan Amemia Rp 75,000
Umum
Kendaraan
3 Husnul Khotimah - Puskesmas Ledokombo 11 November 2019 Reproduksi, TTD dan Amemia Rp 75,000
Umum
Kendaraan
4 - Puskesmas Ledokombo 11 November 2019 Reproduksi, TTD dan Amemia Rp 75,000
Umum
Kendaraan
Umum
6 - Puskesmas Ledokombo 11 November 2019 Kendaraan
Reproduksi, TTD dan Amemia Rp 75,000
Umum
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Umum
Umum
Kendaraan
Umum
pada Remaja Putri
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Umum
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Umum
Umum
Kendaraan
Umum
Kendaraan
Umum
Jumlah Total Rp 2,250,000
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kegiatan
bu dr rita
dr.Lilik Lailiyah.M.Kes Eka Wulandari

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19760112 201412 2 001
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Dari : Desa Sukogidri
Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019
Dalam rangka : Penyuluhan / Sosialisasi PHBS


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. DWI NOVITA SARI

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. HUSNUL KHOTIMAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. 0

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. ERNAWATI

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015 NIP.19781230 200801 2 012


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. MUSRIFA

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. SITI MARYAM

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. TUTIK TRIMITA

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. JUMILA SENIWATI

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. FARIDATUL JANNAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. SUJIRAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. MARTINI

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. RIRIS

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. SITI NUR AFIFAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. JUITA

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. IRVANIATI

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST.

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. RIRIS

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. SITI NUR AFIFAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. JUITA

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)
dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. IRVANIATI

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
KWITANSI

Nomor : 411/ /35.09.28.09/2019


3 Uang saku 1 OH Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

(PPTK) (PPK)

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19650512 198903 1 015


NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19660216 198903 2 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan Dwi Novita Sari
3. a. Pangkat dan Golongan a. PTT
b. Jabatan b. Petugas Promkes
4 Maksud perjalanan dinas Penyuluhan /Sosialisasi PHBS
6 a. Tempat berangkat Desa Sukogidri
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan Eka Fita Puji R
3. a. Pangkat dan Golongan a. Magang Mamdiri
b. Jabatan b. Bidan
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan 0
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk. I / II D
b. Jabatan b. Bidan
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan ERNAWATI
3. a. Pangkat dan Golongan a. Magang Mandiri
b. Jabatan b. Perawat
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
3. a. Pangkat dan Golongan a. Magang Mandiri
b. Jabatan b. Staf Administrasi
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan MUSRIFA
b. Jabatan b. Kader Posyandu
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan SITI MARYAM
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan SITI MARYAM
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan TUTIK TRIMITA
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan JUMILA SENIWATI
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan FARIDATUL JANNAH
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan SUJIRAH
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan MARTINI
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan RIRIS
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan SITI NUR AFIFAH
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan JUITA
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan IRVANIATI
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan SRI MARYATI
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan NURUL HIDAYATI
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan DARYATI
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan INDAH SULISTYOWATI
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan NAWARA
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan SRI MARYATI
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan SITI MAISAROH
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan SITI MUNAWAROH
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan MARYANI
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan RISKI AMALIYA
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan MASRUROH
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN

Nomor : 094/ / 311 / 2019
2 Nama Pegawai yang diperintahkan SITI FATIMATUS SUHRO
1. .........................................
2. .........................................
Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Kabupaten Jember

NIP. 19680929 199203 2 014
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094/ /311/2019
I Berangkat dari : Desa Sukogidri

(tempat kedudukan)
Ke : Puskesmas Ledokombo
Kepala Desa Sukogidri
......................................
II. Tiba di : Puskesmas Ledokombo Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo

Pada Tanggal : 19 November 2019 Ke : Desa Sukogidri
Kepala : Puskesmas Ledokombo Pada Tanggal : 19 November 2019
Kepala : Puskesmas Ledokombo
dr. Rita Wahyuningsih dr. Rita Wahyuningsih

NIP. 19760126 200801 2 012 NIP. 19760126 200801 2 012
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Tiba di : Desa Sukogidri Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 19 November 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Jember Kabupaten Jember
Dyah Kusworini I., S.KM, Msi Dyah Kusworini I., S.KM, Msi
NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19680929 199203 2 014
VII Catatan Lain-lain
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Kode Pos : 68196
1 NAMA PETUGAS :
2 PANGKAT/GOLONGAN :
3 KANTOR/SATUAN KERJA : DESA SLATENG
4 TEMPAT TUJUAN : PUSKESMAS LEDOKOMBO
5 MAKSUD PERJALANAN : PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI, TTD, DAN
ANEMIA PADA REMAJA PUTRI
6 LAMA PERJALANAN : 1 (SATU) HARI
7 HASIL KUNJUNGAN :
8 PERMASALAHAN :
9 PENYELESAIAN :
10 SARAN :

P e l a p o r,
NIP.
DWI NOVITA SARI
HUSNUL KHOTIMAH
ERNAWATI
BUMIL
MUSRIFA
SITI MARYAM
TUTIK TRIMITA
JUMILA SENIWATI
FARIDATUL JANNAH
SUJIRAH
MARTINI
RIRIS BALITA
SITI NUR AFIFAH
JUITA
IRVANIATI
MENUGASKAN
Kepada :
No Nama Jabatan Tempat Kegiatan Tanggal Kegiatan
1 Cicik Timoryanti Koordinator KIA Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
2 Dwi Novita Sari Petugas Promkes Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
3 Husnul Khotimah Bidan Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
4 Muslikh Koordinator Kesling Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
5 Dessy Yulianti Staf Administrasi Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
6 Daryati Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
7 Siti Maisaroh Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
8 Endang Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
9 Siti Fatimahtus S Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
10 Juana Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
11 Masruroh Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
12 Riski Amalia Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
13 Siti Munawaroh Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
14 Nurfadilah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
15 Mu'diyah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
16 Suci Rahmawati Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
17 Rifatul Hasanah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
18 Hozaemah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
19 Nurul Hidayati Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
20 Rodiyeh Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
21 Surati Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
22 Fatima Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
23 Kiptiyah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
24 Uswatun Jannah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
25 Nawara Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
26 Siti Fatimah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
27 Juhairiyah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
28 Cholifah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
29 Asriwati Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
30 Yurike Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
31 Suhartatik Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
32 Indah S Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
33 Sitti Wanib Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
34 Ririfatul M Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
35 Farida Handayani Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
36 Sri Maryati Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
37 Sumarni Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
38 Surniya Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
39 Anita Jamil Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
40 Amriyeh Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 12 November 2019
KEPALA DESA SLATENG
M. M I S U
MENUGASKAN
Kepada :
1 Siti Suleha Koordinator KIA Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
2 Muslikh Petugas Promkes Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
3 Wulan Septa Bidan Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
4 Husnul Khotimah Koordinator Kesling Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
5 Heru Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
6 Moch. Lutfi Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
7 Dedy Arie W Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
8 Iknes Prayogi Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
9 Nurul Hidayawati Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
10 Hodri Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
11 Abdul Mukti Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
12 Hisyam Fahmi Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
13 Haryono Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
14 Matrah Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
15 M.Ilyas Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
16 Hardadi Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
17 Roly Tinta M Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
18 Faimul Imam Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
19 Misbahul Munir Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
20 Krisnawati Dewi Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
21 Holis Setyowati Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
22 Nur Muji Fitrianti Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
23 Rofika Wahyni Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
24 Qoyimatul Husniyah Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
25 Shofi Andari Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
26 Masfuroh Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
27 Suprihatin Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
28 Haryati Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
29 Li'anah Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
30 Nurjanatul Firdausia Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
31 Yamini Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
32 Nyomi Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
33 Sainlidin Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
34 Sucipto Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
35 Muhlis Afif Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
36 Harwati Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
37 Reny Tri M Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
38 Dahono Guru Puskesmas Ledokombo 11 November 2019
KEPALA DESA SLATENG
M. M I S U
MENUGASKAN
Kepada :
1 Muslikh Perawat Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
2 Husnul Khotimah Bidan Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
3 Dessy Yulianti Staf Administrasi Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
4 Sri Maryati Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
5 Sumarni Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
6 Uswatun Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
7 Anita Jamil Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
8 Endang Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
9 Siti Munawaroh Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
10 Nurfadilah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
11 Sri Maryati Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
12 Emilia Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
13 Fatima Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
14 Farida Handayani Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
15 Istilem Ormas Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
16 Astutik TP.PKK Desa Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
17 Diah Tri Wahyuni Perangkat Desa Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
18 Abdul Rohim DP3 AKB Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
19 Fathorozi Toma Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
KEPALA DESA SLATENG
M. M I S U
Abdul
MENUGASKAN
Kepada :
1 Riska Hairi Perawat Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
2 Dwi Novita Sari Petugas Promkes Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
3 Rini Kartika Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
4 Lia Fajarwatik Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
5 Evi Erawati Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
6 Yuspita Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
7 Sarip Perangkat Desa Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
8 Asnawi Perangkat Desa Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
9 Andrik Ilyas V. Perangkat Desa Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
10 Supratikno Toma Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
11 Wawan Ormas Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
12 Cicik Anggraini Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
13 Fristiana Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
14 Nurlaila Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
15 Afni Lailatul Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
16 Dewi Munawaroh Tim PKK Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
17 Imam Ghazali Sekretaris Desa Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
18 Erlin Alfiah Kader Posyandu Puskesmas Ledokombo 14 November 2019
KEPALA DESA SUKOGIDRI

PURNOTO
KECAMATAN LEDOKOMBO
DESA SUKOGIDRI
Alamat : Jl. Sumbernangka No. 01 Desa Sukogidri Kec. Ledokombo Kab. Jember
SURAT - TUGAS
Nomor : 470/ 260 /35.09.28.2005/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini kami
Nama : Purnoto
Jabatan : Kepala Desa Sukogidri
dengan ini memberi tugas kepada nama-nama terlampir sebagai berikut

untuk mengikuti Pertemuan Koordinasi Tingkat Desa
Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana
dengan penuh tanggung jawab.
mestinya.
Sukogidri, 13 November 2019

KEPALA DESA SUKOGIDRI
PURNOTO

SPJ Sukogidri PHBS 17-11-19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Sukogidri PHBS 17-11-19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.

Sudah Terima dari : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Terbilang : Rp. 75.000,-

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

No. Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

1 Transport 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000

JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

Jember, 7 November 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen Penerima

dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. Husnul Khotimah

Mengetahui Telah lunas dibayar

DYAH KUSWORINI I., S.KM, Msi KHUSNUL KHOTIMAH

Sudah Terima dari : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Terbilang : Rp. 75.000,-

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

No. Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

1 Transport 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000

JUMLAH 1 OH Rp 75,000 Rp 75,000

Jember, 7 November 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen Penerima

dr. LILIK LAILIYAH, M.Kes HARIFIN, ST. Cicik Timoryanti

Mengetahui Telah lunas dibayar

DYAH KUSWORINI I., S.KM, Msi KHUSNUL KHOTIMAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Husnul Khotimah

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. E

6 a. Tempat berangkat Desa Slateng

b. Tempat tujuan Puskesmas Ledokombo

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 7 November 2019

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 7 November 2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

b. Mata Anggaran DAK Tahun Anggaran 2019

Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

DYAH KUSWORINI I., S.KM, Msi

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2 Nama Pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. E

6 a. Tempat berangkat Desa Slateng

b. Tempat tujuan Puskesmas Ledokombo

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 7 November 2019

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 7 November 2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

b. Mata Anggaran DAK Tahun Anggaran 2019

Kode Rek : 1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

DYAH KUSWORINI I., S.KM, Msi

I Berangkat dari : Desa Slateng

Kepala Desa Slateng

II. Tiba di : Puskesmas Ledokombo Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo

dr. Rita Wahyuningsih dr. Rita Wahyuningsih

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA / PERJALANAN DINAS

1 NAMA PETUGAS : HUSNUL KHOTIMAH 1

Jember, 7 November 2019