Japel 2015

JAPEL ASKES 2012
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Jln Cumedak No 124 telp ( 0331 ) 591 474
Ledokombo
Kode Pos : 68196
SURAT PENUGASAN
NO. 893 / 03 / 414.40/ 2013
Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan peserta PT. Asuransi

Kesehatan Indonesia di Wilayah Kabupaten Jember, dan guna mendukung
keberhasilan program pembangunan kesehatan masyarakat di kabupaten Jember
khususnya di Puskesmas dan berdasarkan Peraturan Bupati Jember Nomor 5.1
tahun 2012 tentang Perubahan Peraturan Bupati Jember Nomor : 5.1 tahun 2012
tentang Peraturan Bupati Jember Nomor : 51 Tahun 2011 Tentang penggunaan dana
pelayanan Kesehatan bagi peserta PT Asuaransi Kesehatan (Persero ) dan PT
Jamsostek di Jember Medical center serta Puskesmas dan jaringannya di Kabupaten
Jember . Dengan ini kami menugaskan nama-nama Petugas Puskesmas Ledokombo
sebagaimana daftar terlampir dengan ketentuan sebagai berikut :
1.Tenaga kesehatan di wajibkan untuk melaksanakan tugas yang
menjadi kewenanganya dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
2.Melaksanakan pelayanan kesehatan kepada peserta PT Asuransi Kesehatan
Indonesia dan PT Jamsostek di wilayah kabupaten Jember sesuai ruang
lingkup Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap sesuai standart Pelayanan
dan ketentuan yang berlaku.
3.Melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala Puskesmas.
4.Surat penugasan ini berlaku selama tahun 2013.
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
perhatian.
Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 2 Januari 2013
KEPALA PUSKESMAS LEDOKOMBO
Dr. Rita Wahyuningsih

Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. 19760126 200801 2 012
Tembusan :
Yth Bapak Kepala Dinas Kesehatan
( Sebagai Laporan )
LAMPIRAN : SURAT PENUGASAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR
: 893/ 03 /414.40 / 2013
TENTANG : PETUGAS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
No
1
NAMA/NIP
Dr. Rita Wahyuningsih/

19760126 200801 2 012
GOL
JABATAN
UINIT PELAYANAN
Kepala Puskesmas
Puskesmas
Ka.Sub Bag TU
Puskesmas
III c
Munjiyah Ichsan/
19610803 198303 2 014
III b
Imam Turmudzi /
III c
PelaksanaKeperawatan Puskesmas BP
III b
Pelaksana TU
Puskesmas
II c
Staf ( Loket )
Puskesmas Loket
19710114 199403 1 003

4
Masyati /
19630108 198703 2 007
Sutiani /
19601012 198803 2 003
Kepala Puskesmas Ledokombo

Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. 19760126 200801 2 0
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Jln Cumedak No 124 telp ( 0331 ) 591 474 Ledokombo
JEMBER
KODE POS 68196
SURAT PENUGASAN
NOMOR : 893/ 02
Bahwa
dalam
rangka
peningkatan
kinerja
/414.40 /2015
guna
mendukung
keberhasilan
Program
Pembangunan Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Jember khususnya Puskesmas dan berdasarkan

PERDA No.4 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum dan Peraturan Bupati Jember No.4 th 2012
tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum di Puskesmas, dan
Laboratorium Kesehatan Daerah.Untuk kelancaran pelaksanaan tugas dimaksud dengan ini kami
menugaskan
nama nama petugas Puskesmas Ledokombo
sebagaimana daftar terlampir dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Tenaga Kesehatan
diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi kewenangannya
dengan sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab.

2. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat sesuai standart pengobatan dan
ketentuan yang berlaku.
3. Melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskesmas.
4. Surat Penugasan ini berlaku selama tahun Anggaran 2015.
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh perhatian.
Dikeluarkan di
: JEMBER
Pada Tanggal
: 6 JANUARI 2015
Plt.Kepala Puskesmas Ledokombo

Penata
NIP. 19760126 200801 2 012
Tembusan
Yth
: Bapak Kepala Dinas Kesehatan

( sebagai laporan )
LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
No
1.
: SURAT PENUGASAN KEPALA PUSKESMAS

: 893 /
04 /414.40 /2014
: PETUGAS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
NAMA/NIP
dr.Rita Wahyuningsih/
19760126 200801 2 012
GOL
III C
III C
2.
Drg Silfia Narulita H/

19770923 200501 2 010
3.
Sundono /
19640222 198901 1 002
4.
Nurul Fadiah Ulfa/

19711122 199102 2 001
III C
5.
Mike Agustian Rahma

19860823 201001 2 009
II C
III C
JABATAN
UINIT PELAYANAN
Dokter Muda
Puskesmas
Dokter Gigi Muda

BP Gigi
Perawat Penyelia
BP TB
Bidan Penyelia
Unit Pelayanan VK
Nutrisionis
Pelaksana
Puskesmas

Pangkat : Penata Muda TK I
NIP. 19760126 200801 2 012
LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
No
: SURAT PENUGASAN KEPALA PUSKESMAS

: 893 /
/414.40 /2014
: PETUGAS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
NAMA/NIP
1.
19760126 200801 2 012
2.
Rika Endah Swarini/

19671231 198812 2 013
3.
Imam Turmudzi /
19710114 199403 1 003
4.
Masyati/
19630108 198703 2 007
5.
Sutiani/
19601010 198803 2 010
GOL
III C
JABATAN
UINIT PELAYANAN
Dokter Muda
Puskesmas
Perawat penyelia
Rawat Inap
III C
Perawat penyelia
BP Puskesmas
III B
Pengadministrasi
Umum
Obat
Pengadministrasi
Umum
Loket
III D
II D

NIP. 19760126 200801 2 012

NOMOR
: 824.2/
/414.15/ 2012
TENTANG : PETUGAS JASA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
No
NAMA/NIP
GOL
JABATAN
UINIT PELAYANAN
19760126 200801 2 012
III b
Kepala Puskesmas
Puskesmas

19770923 200501 2 010
III c
Pelaksana
Keperawatan
BP Gigi
Sundono /
19640222 198901 1 002
III c
Pelaksana
Keperawatan
BP TB
4.
Nurul Fadiah Ulfa/

19711122 199102 2 001
III c
Pelaksana
Kebidanan
Puskesmas Bikor
5.
Rika Endah S /
19671231 198112 2 013
III c
Pelaksana
Keperawatan
Puskesmas UGD
6.
Masyati /
19630108 198703 2 007
III b
Pelaksana TU
Puskesmas Pengelola
Obat
7.
Mike Agustian Rahma/

19860823 201001 2 009
II c
Nutrisionis
Puskesmas Pengelola
Program Gizi
8.
Hari Mujiono
Sukwan
Perawat
Puskesmas
9.
Eka Wulandari
sukwan
TU
Puskesmas Apotik
TU
Puskesmas Koordinator
Immunisasi
10.
Hosnadi
sukwan
Kepala Puskesmas Ledokombko

NIP. 19760126 200801 2 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
JEMBER
KODE POS 68196
SURAT PENUGASAN
NOMOR : 893/ 04 /414.40 /2014
Bahwa dalam rangka peningkatan kinerja guna mendukung keberhasilan Program
PERDA No.4 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum dan Peraturan Bupati Jember No.4 th 2012
tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum di Puskesmas,
Jember Medical Center dan Laboratorium Kesehatan Lingkungan.Untuk kelancaran pelaksanaan
tugas dimaksud dengan ini kami menugaskan
nama nama petugas Puskesmas Ledokombo sebagaimana daftar terlampir dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Tenaga Kesehatan diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi kewenangannya
dengan sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab.
2. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat sesuai standart pengobatan dan
Dikeluarkan di
: JEMBER
Pada Tanggal
: 2 JANUARI 2014

NIP. 19760126 200801 2 012
Tembusan
Yth

( sebagai laporan )

C AR
K TI
YA D
A MU
HA R M A PRAJ
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Jl. Cumedak 124 Ledokombo Telp. 0331 -
591474
JEMBER
Kode Pos 68196
SURAT PENUGASAN
NOMOR : 893/
291
/414.40 /2013

Pembangunan Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Jember khususnya Puskesmas dan
berdasarkan
PERMENKES No. 2562/MENKES/XII/2011 tentang Petunjuk Tekhnis
Jampersal dan Pemanfaatan Dana serta PERMENKES No.930/PER/V/2011 tentang Pedoman

Pelaksanaan Jamkesmas tahun 2011. Untuk kelancaran pelaksanaan tugas dimaksud dengan
ini kami menugaskan nama nama petugas Puskesmas Ledokombo sebagaimana daftar
terlampir dengan ketentuan sebagai berikut :
1.
Tenaga Kesehatan diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi

kewenangannya dengan sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab.
2.
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat sesuai standart pengobatan

3.
Melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskesmas.
4.
Surat Penugasan ini berlaku selama tahun Anggaran 2013.

Pada Tanggal
: 1 April 2013
Dr. Rita wahyuningsih

Pangkat : Penata / III C
NIP. 19760126 200801 2 012
Tembusan :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
( sebagai laporan )

NOMOR
: 893/ 291
/414.40 /2013
TENTANG : PETUGAS PELAYANAN KESEHATAN DI
PUSKESMAS LEDOKOMBO .
NO.
1
NAMA/NIP
GOL
JABATAN
UNIT PELAYANAN
19760126 200801 2 012
Nurul Fadiah Ulfa/
19711122 199102 2 001
Imam Turmudzi /
19710114 1899403 1 003
III c
Kepala Puskesmas
Puskesmas
III c
Pelaksana Kebidanan
Puskesmas Bikor
III c
Pelaksana
Keperawatan
BP
4.
Munjiyah Ichsan/
19610803 198303 2 014
III b
Kasubag TU
Puskesmas
5.
Warsito /
19690712 199103 1 009
III b
Pelaksana
Keperawatan
Puskesmas
6.
Rusmiati /
19720212 199203 2 010
III b
Pelaksana Kebidanan
Polindes Ledokombo
7.
Masfufah/
19710419 199102 2 001
III b
Pelaksana Kebidanan
Polindes Sukogidri
8.
Diah Tri Rindra AP/

19860827 201001 2 013
II c
Pelaksana Kebidanan
Polindes Lembengan
9.
Ristawati/
19800112 200604 2 013
II c
Pelaksana Kebidanan
Puskesmas KIA
10.
Cicik T/
19781230 200801 2 012
II c
Pelaksana Kebidanan
Pustu Slateng
11.
Sutiani/
19601012 198803 2 010
Loket
Puskesmas Loket
12.
Sukat
Pelaksana
Keperawatan
Ponkesdes
Lembengan
13
Badri
Pelaksana
Keperawatan
Ponkesdes Sumber
Salak
2
3
II c
PTT
PTT

NIP. 19760126 200801 2 012
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
Tahun Anggaran : 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.
Uang sebesar
: = Seratus tiga puluh dua ribu rupiah =
Guna pembayaran
: Honorarium / Upah Tukang Kebun Puskesmas non perawatan di

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Agustus Tahun 2010.
dengan perincian sbb :
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
6.000,-
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Terbilang Rp. 132.000,-
Mengetahui
Bendahara Pengeluaran Pembantu

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
: Honorarium / Upah Penjaga malam Puskesmas Ledokombo

bagian bulan Agustus Tahun 2010.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan September Tahun 2010.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

bagian bulan September Tahun 2010.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Oktober Tahun 2010.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

bagian bulan Oktober Tahun 2010.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Nopember Tahun 2010.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

bagian bulan Nopember Tahun 2010.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Desember Tahun 2010.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

bagian bulan Desember Tahun 2010.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI
Rekapitulasi pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan April - Juni Tahun 2010.
Dengan perincian sebagai berikut

NO
1
2
3
URAIAN
Honorarium / Upah Tukang Kebun Puskesmas
non perawatan di Puskesmas Ledokombo bagian
bulan April 2010.
bulan Mei 2010.
bulan Juni 2010.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
132.000,00
Rp. 396.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

(PPTK)
Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK)
Drs.SUYOTO, MS
NIP. 19550605 197602 1 001
SUBASAR,S.sos,MM
NIP.19620819 198701 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Juli - September Tahun 2010.

NO
1
2
3
URAIAN
bulan Juli 2010.
bulan Agustus 2010.
bulan September 2010.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
132.000,00
Rp. 396.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
Drs.SUYOTO, MS
NIP. 19550605 197602 1 001
SUBASAR,S.sos,MM
NIP.19620819 198701 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Januari s/d Pebruari Tahun 2011.

NO
1
2
URAIAN
bulan Januari 2011.
bulan Pebruari 2011.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
Rp. 264.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
Drs.SUYOTO, MS
NIP. 19550605 197602 1 001
SUBASAR,S.sos,MM
NIP.19620819 198701 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI

bagian bulan Januari s/d Pebruari 2011

NO
1
2
URAIAN
Honorarium / Upah Penjaga malam Puskesmas
Ledokombo bagian bulan April 2010.
Ledokombo bagian bulan Mei 2010.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
Rp. 264.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
Drs.SUYOTO, MS
NIP. 19550605 197602 1 001
SUBASAR,S.sos,MM
NIP.19620819 198701 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI

bagian bulan Juli - September Tahun 2010.

NO
1
2
3
URAIAN
Ledokombo bagian bulan Juli 2010.
Ledokombo bagian bulan Agustus 2010.
Ledokombo bagian bulan September 2010.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
132.000,00
Rp. 396.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
Drs.SUYOTO, MS
NIP. 19550605 197602 1 001
SUBASAR,S.sos,MM
NIP.19620819 198701 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.1.02.05
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI

bagian bulan Nopember-Desember Tahun 2010.

NO
1
2
URAIAN
Ledokombo bagian bulan Nopember 2010.
Ledokombo bagian bulan Desember 2010.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
Rp. 264.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
Drs.SUYOTO, MS
NIP. 19550605 197602 1 001
SUBASAR,S.sos,MM
NIP.19620819 198701 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO

JEMBER
KODE POS 68196
Nomor
: 900/
/414.15 / 2010
Kepada :
Sifat
: Penting.
Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran
: 1 (bendel)
c.q. Kepala Sub. Bag . Keuangan
Perihal
: Penyampaian laporan
Kab. Jember
Surat Pertanggung Jawaban
di-
( SPJ )bagian bulan Apr - Juni 2010
JEMBER
Bersama ini disampaikan Laporan Penanggung Jawab Penggunaan Dana APBD

Tahun Anggaran 2010 Kegiatan Penyediaan tenaga pendukung kelancaran operasional
kantor, pelayanan administrasi perkantoran Puskesmas Ledokombo bagian bulan Juni
2010.
Terinci sebagai berikut :
No
URAIAN
Penerimaan /
Bulan lalu (Rp)
Penggunaan
Penyetoran saat
ini (Rp)
Jumlah s/d saat

ini (Rp)
SPJ LS
22.449.900,00
3.249.900,00
25.699.800,00
SPJ GU
1.024.400,00
945.300,00
1.969.700,00
23.474.300,00
4.195.200,00
27.669.500,00
95.850,00
95.850,00
191.700,00
JUMLAH
PPN,PPH,PP1
Ket
Terlampir berkas Surat Pertanggung Jawaban besrta Lampiran.

Jember,
KABUPATEN JEMBER
NIP. 19760126 200801 2 012
Juni 2010
BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 200801 2 014

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO

JEMBER
Kode Pos : 68196
Nomor
: 900/
/414.40 / 2013
Kepada :
Sifat
: Penting.
Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran
: 1 (bendel)
c.q. Kepala Sub. Bag . Keuangan
Perihal
: Penyampaian laporan
Kab. Jember
Surat Pertanggung Jawaban
di-
( SPJ )bagian bulan Jan Mar 2013)
JEMBER
Bersama ini disampaikan Laporan Penanggung Jawab Penggunaan Dana APBD

Tahun Anggaran 2013 Kegiatan Penyediaan tenaga pendukung kelancaran operasional
kantor, pelayanan administrasi perkantoran Puskesmas Ledokombo bagian bulan Maret
2013.
Terinci sebagai berikut :
No
URAIAN
Penerimaan /
Bulan lalu (Rp)
Penggunaan
Penyetoran saat
ini (Rp)
Jumlah s/d saat ini

(Rp)
SPJ LS
58.417.300,00
58.417.300,00
SPJ GU
247.200,00
247.200,00
58.664.500,00
58.664.500,00
69.725,00
69.725,00
JUMLAH
PPN,PPH,PP1
Ket
Terlampir berkas Surat Pertanggung Jawaban besrta Lampiran.

Jember,
KABUPATEN JEMBER
NIP. 19760126 200801 2 012
Maret 2013
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
Siti Suleha
NIP.19680517 198903 2 004
ALAT TULIS KANTOR ASKES TAHUN 2012
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
:1.02.1.02.01.01.10.5.2.2.01.01.
Tahun Anggaran
: 2012
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Tujuh puluh tiga ribu delapan ratus rupiah =
Guna pembayaran
: Pembelian alat tulis kantor rawat jalan Askes di Puskesmas Ledokombo bagian Bulan Januari
s/d Maret 2012 (TRW I) sesuai Nota terlampir .
Jember, 31 Maret 2012

Mengetahui ,
Yang Menerima
Adi Purwono
NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP. 19680517 198903 2 004
Tanggal 31 Maret 2012

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas
Ledokombo
di
- Ledokombo
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA &
SATUAN
NAMA BARANG
19 Buah
Snellhecter
2 Rim
Kertas HVS SIDU
HARGA
SATUAN Rp
JUMLAH
Rp
500,-
9.500,-
32.150,-
64.300,-
TOTAL
Rp. 73.800,-
Tanda Terima
Hormat Kami
Ristawati
NIP. 19800112 200604 2 013
Adi Purwono
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
:1.02.1.02.01.01.10.5.2.2.01.01.
Tahun Anggaran
: 2012
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
: Pembelian alat tulis kantor rawat jalan Askes di Puskesmas Ledokombo untuk kegiatan Bulan
April s/d Juni 2012 (TRW II) sesuai Nota terlampir .
Jember, 2 Juni 2012

Mengetahui ,

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP. 19680517 198903 2 004
Yang Menerima
Adi Purwono
Tanggal 2 Juni 2012

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas
Ledokombo
di
- Ledokombo
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA &
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA
SATUAN Rp
JUMLAH
Rp
1 Pak
Amplop
10.000,-
10.000,-
1 Rim
Kertas HVS papper line
30.000,-
30.000,-
1 buah
Percurator
13.000,-
13.000,-
1 Pak
Map Snellhecter
20.800,-
20.800,-
TOTAL
Rp. 73.800,-
Tanda Terima
Hormat Kami
Ristawati
NIP. 19800112 200604 2 013
Adi Purwono
No. Bukti Kas :
Kode Rekening :1.02.1.02.01.01.10.5.2.2.01.01

KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran : Pembelian alat tulis kantor rawat jalan Askes di Puskesmas Ledokombo untuk
kegiatan Bulan Juli s/d September 2012 (TRW III) sesuai Nota terlampir .
Jember, 3 Sept 2012

Mengetahui ,

NIP. 19760126 200801 2 012
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
Yang Menerima
Siti Suleha
NIP. 19680517 198903 2 004
Adi Purwono
FOTO COPY ASKES 2012
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Seratus dua puluh empat ribu rupiah =
Guna pembayaran
: Biaya pembelian Bahan Pakai Habis untuk kegiatan Pelayanan Rawat jalan Askes PNS
di Puskesmas Ledokombo bagian bulan Maret 2010 sesuai Nota terlampir.
Terbilang
Rp. 124.000,-
Jember, 4 Maret 2010

Mengetahui ,
Penerima

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Adi Purwono
Tanggal 4 Maret 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B ER
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA&
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
Rp
JUMLAH
Rp
80 lembar
Kertas obat / kertas puyer
850,00
68.000,00
260 lembar kantong
Plastik besar dengan klip
100,00
26.000,00
5 roll
Plester 1,25 cm x 5 m
6.000,00
30.000,00
Rp. 124.000,00
TOTAL
Tanda terima
Yang menerima
Siswo Sugianto
NIP.19561217 199103 1 002
Adi Purwono
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Seratus dua puluh empat ribu sembilan ratus rupiah =
Guna pembayaran
di Puskesmas Ledokombo bagian bulan April 2010 sesuai Nota terlampir.
Terbilang
Rp. 124.900,-
Jember, 5 April 2010

Mengetahui ,
Penerima

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Adi Purwono
Tanggal 5 April 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B ER
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA&
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
Rp
JUMLAH
Rp
100 lembar
850,00
85.000,00
399 lembar kantong
100,00
39.900,00
Rp. 124.900,00
TOTAL
Tanda terima
Yang menerima
Siswo Sugianto
NIP.19561217 199103 1 002
Adi Purwono
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
di Puskesmas Ledokombo bagian bulan Mei 2010 sesuai Nota terlampir.
Terbilang
Rp. 124.000,-
Jember, 5 Mei 2010

Mengetahui ,
Penerima

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Adi Purwono
Tanggal 5 Mei 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B ER
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA&
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
Rp
JUMLAH
Rp
80 lembar
850,00
68.000,00
260 lembar kantong
100,00
26.000,00
5 roll
Plester 1,25 cm x 5 m
6.000,00
30.000,00
Rp. 124.000,00
TOTAL
Tanda terima
Yang menerima
Siswo Sugianto
NIP.19561217 199103 1 002
Adi Purwono
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
di Puskesmas Ledokombo bagian bulan Juni 2010 sesuai Nota terlampir.
Terbilang
Rp. 124.000,-
Jember, 7 Juni 2010

Mengetahui ,
Penerima

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Adi Purwono
Tanggal 7 Juni 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B ER
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA&
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
Rp
JUMLAH
Rp
80 lembar
850,00
68.000,00
560 lembar kantong
100,00
56.000,00
Rp. 124.000,00
TOTAL
Tanda terima
Yang menerima
Siswo Sugianto
NIP.19561217 199103 1 002
Adi Purwono
Tanggal 5 Juli 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B ER
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA&
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
Rp
JUMLAH
Rp
80 lembar
850,00
68.000,00
560 lembar kantong
100,00
56.000,00
Rp. 124.000,00
TOTAL
Tanda terima
Yang menerima
Siswo Sugianto
NIP.19561217 199103 1 002
Adi Purwono
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
di Puskesmas Ledokombo bagian bulan Agustus 2010 sesuai Nota terlampir.
Terbilang
Rp. 124.000,-
Jember, 7 Agustus 2010

Mengetahui ,
Penerima

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Adi Purwono
Tanggal 7 Agustus 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B ER
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA&
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
Rp
JUMLAH
Rp
80 lembar
850,00
68.000,00
560 lembar kantong
100,00
56.000,00
Rp. 124.000,00
TOTAL
Tanda terima
Yang menerima
Siswo Sugianto
NIP.19561217 199103 1 002
Adi Purwono
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
di Puskesmas Ledokombo bagian bulan September 2010 sesuai Nota terlampir.
Terbilang
Rp. 124.000,-
Jember, 8 September 2010

Mengetahui ,
Penerima

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Adi Purwono
Tanggal 8 September 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B ER
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA&
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
Rp
JUMLAH
Rp
80 lembar
850,00
68.000,00
560 lembar kantong
100,00
56.000,00
Rp. 124.000,00
TOTAL
Tanda terima
Yang menerima
Siswo Sugianto
NIP.19561217 199103 1 002
Adi Purwono
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
di Puskesmas Ledokombo bagian bulan Oktober 2010 sesuai Nota terlampir.
Terbilang
Rp. 124.000,-
Jember, 9 Oktober 2010

Mengetahui ,
Penerima

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Adi Purwono
Tanggal 9 Oktober 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B ER
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA&
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
Rp
JUMLAH
Rp
80 lembar
850,00
68.000,00
560 lembar kantong
100,00
56.000,00
Rp. 124.000,00
TOTAL
Tanda terima
Yang menerima
Siswo Sugianto
NIP.19561217 199103 1 002
Adi Purwono
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI
: Biaya pembelian Bahan Pakai Habis untuk kegiatan Pelayanan Rawat jalan
di Puskesmas Ledokombo bagian bulan Januari s/d Maret 2010.

NO
1
URAIAN
JUMLAH UANG (Rp)
Biaya pembelian Bahan Pakai Habis untuk kegiatan

Pelayanan Rawat jalan di Puskesmas Ledokombo
bagian bulan Januari 2010
124.000,00

bagian bulan Pebruari 2010
124.000,00

bagian bulan Maret 2010
124.000,00
JUMLAH
Rp. 372.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012

(PPTK)
Drg. KUSHAYATI K W
NIP. 19580222 198403 2 003
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPK)
Dra.Widjajaningsih,Apt
NIP.19631217 199303 2 002
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI
Askes PNS di Puskesmas Ledokombo bagian bulan April s/d Juni 2010.

NO
1
URAIAN
JUMLAH UANG (Rp)

Pelayanan Rawat jalan Askes PNS di Puskesmas
Ledokombo bagian bulan April 2010
124.900,00

Pelayanan Rawat jalanAskes PNS di Puskesmas
Ledokombo bagian bulan Mei 2010
124.000,00

Ledokombo bagian bulan Juni 2010
124.000,00
JUMLAH
Rp. 372.900,00


NIP. 19760126 200801 2 012

(PPTK)
Drg. KUSHAYATI K W
NIP. 19580222 198403 2 003
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPK)
NIP.19631217 199303 2 002
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.00.16.01.5.2.2.02.06
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI
Askes PNS di Puskesmas Ledokombo bagian bulan Juli s/d September 2010.

NO
1
URAIAN
JUMLAH UANG (Rp)

Ledokombo bagian bulan Juli 2010
124.000,00

Pelayanan Rawat jalanAskes PNS di Puskesmas
Ledokombo bagian bulan Agustus 2010
124.000,00

Ledokombo bagian bulan September 2010
124.000,00
JUMLAH
Rp. 372.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012

(PPTK)
Drg. KUSHAYATI K W
NIP. 19580222 198403 2 003
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPK)
NIP.19631217 199303 2 002
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.2.03.18
Tahun Anggaran
: 2009
REKAPITULASI
: Jasa Pelayanan Petugas Medis dan administrasi Di Puskesmas Ledokombo

Bagian Bulan April , Mei dan Juni 2009 sesuai faktur terlampir.

NO
1
URAIAN
Jasa Pelayanan Petugas Medis dan

Administrasi Puskesmas Ledokombo
Bagian Bulan April 2009.
Bagian Bulan Mei 2009.
Bagian Bulan Juni 2009.
JUMLAH
JUMLAH
UANG (Rp)
170.000,00
170.000,00
170.000,00
PPh21
( Rp )
Jumlah
diterima
(Rp)
7.500,00
162.500,00
7.500,00
162.500,00
7.500,00
162.500,00
Rp. 510.000,00 Rp.22.500,00 Rp.487.500,00


NIP. 510 224 963

(PPTK)
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPK)
DRS. SUYOTO ,MS

NIP. 19550605 197602 1 001
Hj. UMI KULSUM, S pSI

NIP. 19650419 198511 2 001
Mengetahui,
Pengguna Anggaran (PA)
Lunas Dibayar ,
Tanggal
Dr.OLONG FADJRI MAULANA MARS

NIP. 19540513 198012 1 002
ABDUL WAHID, SH
NIP. 19550211 197606 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.2.03.18
Tahun Anggaran
: 2010
REKAPITULASI
: Jasa Pelayanan Petugas Medis dan administrasi Di Puskesmas Ledokombo

Bagian Bulan Juli s/d Desember 2009 sesuai faktur terlampir.

NO
1
URAIAN

Bagian Bulan Juli s/d September 2009.
Bagian Bulan Okt s/d Desember 2009.
JUMLAH
JUMLAH
UANG (Rp)
1.061.400,00
1.061.400,00
PPh21
( Rp )
Jumlah
diterima
(Rp)
45.000,00
1.016.400,00
45.000,00
1.016.400,00
Rp. 2.122.800,00 Rp.90.000,00
Rp2.0.32.800,00


NIP. 19760126 200801 012

(PPTK)
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPK)
DRS. SUYOTO ,MS

NIP. 19550605 197602 1 001

NIP. 19650419 198511 2 001
Mengetahui,
Lunas Dibayar ,
Tanggal
Drs. ISMU ADI SUSETYO,Msi

NIP. 19700414 199003 1 003
ABDUL WAHID, SH
NIP. 19550211 197606 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.0100.01.19.5.2.2.03.18
Tahun Anggaran
: 2009
REKAPITULASI
: Jasa Pelayanan Petugas Lapangan di Puskesmas Ledokombo

Bagian Bulan April , Mei dan Juni 2009 sesuai faktur terlampir.

NO
1
URAIAN
Jasa Pelayanan Petugas Lapangan

di Puskesmas Ledokombo Bagian
Bulan April 2009
Bulan Mei 2009
Bulan Juni 2009
JUMLAH
JUMLAH
UANG (Rp)
PPh21
( Rp )
Jumlah
diterima
(Rp)
650.000,00
52.500,00
597.500,00
650.000,00
52.500,00
597.500,00
650.000,00
52.500,00
597.500,00
Rp. 1..950.000,00 Rp.157.500,00 Rp.1.792.500,00


NIP. 510 224 963

(PPTK)
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPK)
DRS. SUYOTO ,MS

NIP. 19550605 197602 1 001

NIP. 19650419 198511 2 001
Mengetahui,
Lunas Dibayar ,
Tanggal
Dr.OLONG FADJRI MAULANA MARS

NIP. 19540513 198012 1 002
ABDUL WAHID, SH
NIP. 19550211 197606 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.0100.01.23.5.2.2.01.08
: 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Delapan puluh ribu rupiah =
Guna pembayaran
: Biaya Pengisian Tabung Gas Elpiji untuk Puskesmas Ledokombo bulan

Pebruari 2010 sesuai Nota terlampir.
Jember, 27 Pebruari 2010

Mengetahui ,
dr. Rita Wahyuningsih

NIP. 19760126 200801 2 012
Bendahara Pembantu
Pengeluaran
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Yang Menerima
Cik Koyek
Tanggal 27 Pebruari 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - Ledokombo
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA
&
SATUAN
1 tabung
NAMA BARANG
Pengisian Tabung Gas Elpiji 12 kG
HARGA
SATUAN Rp
80.000,-
Siswo Sugianto
NIP. 19561217 199103 1 002
80.000,-
Rp. 80.000,-
TOTAL
Tanda Terima
JUMLAH
Rp
Yang Menerima
Cik Koyek
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.0100.01.23.5.2.2.01.08
: 2010
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
: Biaya Pengisian Tabung Gas Elpiji untuk Puskesmas Ledokombo bulan

Agustus 2010 sesuai Nota terlampir.
Jember, 15 Agustus 2010

Mengetahui ,

NIP. 19760126 200801 2 012
Bendahara Pembantu
Pengeluaran
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014
Yang Menerima
Cik Koyek
Tanggal 15 Agustus 2010

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - Ledokombo
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA
&
SATUAN
1 tabung
NAMA BARANG
HARGA
SATUAN Rp
80.000,-
Siswo Sugianto
NIP. 19561217 199103 1 002
80.000,-
Rp. 80.000,-
TOTAL
Tanda Terima
JUMLAH
Rp
Yang Menerima
Cik Koyek
PERAWATAN GEDUNG TAHUN 2011
No. Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04

KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Enam ratus enam puluh ribu rupiah =
Guna pembayaran : Biaya Pembelian Material Perawatan gedung Kantor di Puskesmas

Ledokombo bagian Bulan Nopember 2011 sesuai faktur terlampir .
Ledokombo, 10 Nop 2011
Dr Santi Indriasari
NIP.19840717 201101 2 020
Yang Membayarkan
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Yang Menerima
H.
Hariri
Tanggal 10 Nopember 2011

Kepada Yth.
di - Ledokombo
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA &
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA
SATUAN Rp
JUMLAH
Rp
3 Galon
Cat tembok Vinitex
79.200,-
237.600,-
2 Buah
Kuas besar
25.000,-
50.000,-
2 Sak
Plamir
70.000,-
140.000,-
10 Kantong
Lem
9.000,-
90.000,-
2 Kaleng
Cat kayu EMCO 1 Kg
53.200,-
106.400,-
2 Buah
Kuas Tanggung
6.000,-
12.000,-
6 Lembar
Kertas gosok / Ampelas
4.000,-
24.000,-
TOTAL
Tanda Terima
Siswo Sugianto
NIP. 19561217 199103 1 002
Rp.660.000,-
Hormat kami
H. H a r I r i
No. Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04

KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Seratus empat puluh ribu rupiah =
Guna pembayaran
: Ongkos Kerja Bangunan Perawatan Gedung Kantor di Puskesmas Ledokombo

Bagian 14 , 15,16 dan 17 Nopember 2011 .
NO
NAMA PEKERJA
JUMLAH
HARI
ONGKOS
PERHARI
JUMLAH
TANDA
TANGAN
ONGKOS TUKANG
1.
MUSIRI
4 Hari
Rp.35.000,-
Rp. 140.000,- 1.....................
Jumlah
4 Hari
Rp.35.000,-
Rp. 140.000,-
Terbilang Rp. 140.000,00
Dr SANTI INDRIASARI
NIP.19840717 201101 2 020
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
No. Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04

REKAPITULASI
Rekapitulasi Pembayaran : Biaya Perawatan Gedung Kantor di Puskesmas
Ledokombo Bagian Nopember 2011 .
NO
URAIAN PEKERJAAN
JUMLAH UANG
Rp.
1.
Biaya Pembalian Material Bangunan Gedung

Kantor
660.000,-
2.
Biaya on gkos Kerja Bangunan
140.000,-
Jumlah
3.
PPh 23 (2%)
KETERA
NGAN
800.000,16.000,-
Jumlah
Menyetujui,
Dr SANTI INDRIASARI
NIP.19840717 201101 2 020
784.000,-
Pembantu
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(P P T K)

(P P K )
Yenny Ar Tanjung, S.Si, Apt

NIP. 19780731 200312 2 004
Yumarlis SH,MM
NIP.19590305 198109 1 004
TUKANG KEBUN
DAN PENJAGA MALAM
TAHUN 201
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Seratus lima puluh ribu rupiah =
Guna pembayaran
: Honorarium / Tukang Kebun Puskesmas non perawatan di

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Juli tahun 2012.
NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
150.000,-
J U M LAH
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
150.000,-
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Oktober tahun 2012.
NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Nopember Tahun 2012.
NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
150.000,-
J U M LAH
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
150.000,-
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Desember Tahun 2012.
NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
150.000,-
J U M LAH
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
150.000,-
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Maret Tahun 2012.
NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
: Honorarium Penjaga malam di Puskesmas Ledokombo

bagian bulan Maret Tahun 2012.
NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui
Jember,
2012

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui
Jember,
2012

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui
Jember,
2012

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui
Jember,
2012

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

bagian bulan Nopember Tahun 2012.
NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui
Jember,
2012

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

bagian bulan Desember Tahun 2012.
NO
Nama
Jabatan
Upah/bulan
Rp
Jumlah
bulan
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
150.000,-
150.000,-
J U M LAH
Tanda
Tangan
1
150.000,-
Mengetahui
Jember,
2012

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
Tahun Anggaran
: 2012
REKAPITULASI
: Honorarium Penjaga Malam di Puskesmas Ledokombo

Bagian bulan Januari s/d Maret Tahun 2012.

NO
URAIAN
JUMLAH UANG (Rp)
KETERANGAN
Honorarium Penjaga Malam Puskesmas

Ledokombo Bulan Januari 2012

Ledokombo Bulan Pebruari 2012
150.000,00

Ledokombo Bulan maret 2012
150.000,00
3.
JUMLAH
150.000,00
Rp. 450.000,00

(PPK)
DR. RITA WAHYUNINGSIH

NIP. 19760126 200801 2 012
SITI SULEHA
NIP. 19680516 198903 2 004
ERWAN WIDIYATMOKO, ST
NIP.19780205 200012 1 003
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
Tahun Anggaran
: 2012
REKAPITULASI

Bagian bulan April s/d Juni Tahun 2012.

NO
URAIAN
JUMLAH UANG (Rp)
KETERANGAN

Ledokombo Bulan April 2012

Ledokombo Bulan Mei 2012
150.000,00

Ledokombo Bulan Juni 2012
150.000,00
3.
JUMLAH
150.000,00
Rp. 450.000,00

(PPK)
YUMARLIES,SH.MM
NIP.19550405 197503 2 001
Dr. RITA WAHYUNINGSIH

NIP.19760126 200801 2 012
SITI SULEHA
NIP. 19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
Tahun Anggaran
: 2012
REKAPITULASI

Bagian bulan Oktober s/d Desember Tahun 2012.

NO
URAIAN
JUMLAH UANG (Rp)
KETERANGAN

Ledokombo Bulan Oktober 2012

Ledokombo Bulan Nopember 2012
150.000,00

Ledokombo Bulan Desember 2012
150.000,00
3.
JUMLAH
150.000,00
Rp. 450.000,00

(PPK)
YUMARLIES,SH.MM
NIP.19550405 197503 2 001

NIP.19760126 200801 2 012
SITI SULEHA
NIP. 19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
Tahun Anggaran
: 2012
REKAPITULASI
: Honorarium Tukang Kebun Non Perawatan di Puskesmas Ledokombo

Bagian bulan Januari s/d Maret Tahun 2012.

NO
URAIAN
JUMLAH UANG (Rp)
KETERANGAN
Honorarium Tukang Kebun Puskesmas

Non Perawatan di Puskesmas
Ledokombo Bulan Januari 2012
150.000,00

Ledokombo Bulan Pebruari 2012
150.000,00
3.

Ledokombo Bulan Maret 2012
150.000,00
JUMLAH
Rp. 450.000,00

(PPK)
YUMARLIES,SH.MM
NIP.19550405 197503 2 001

NIP.19760126 200801 2 012
SITI SULEHA
NIP. 19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
Tahun Anggaran
: 2012
REKAPITULASI

Bagian bulan Oktober s/d Desember Tahun 2012.

NO
URAIAN
JUMLAH UANG (Rp)
KETERANGAN

Ledokombo Bulan Oktober 2012
150.000,00

Ledokombo Bulan Nopember 2012
150.000,00
3.

Ledokombo Bulan Desember 2012
150.000,00
JUMLAH
Rp. 450.000,00

(PPK)
YUMARLIES,SH.MM
NIP.19550405 197503 2 001

NIP.19760126 200801 2 012
SITI SULEHA
NIP. 19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
Tahun Anggaran
: 2012
REKAPITULASI

Bagian bulan April s/d Juni Tahun 2012.

NO
URAIAN
JUMLAH UANG (Rp)

Ledokombo Bulan April 2012
150.000,00

Ledokombo Bulan Mei 2012
150.000,00
3.

Ledokombo Bulan Juni 2012
150.000,00
JUMLAH
KETERANGAN
Rp. 450.000,00

(PPK)
YUMARLIES,SH.MM
NIP.19550405 197503 2 001

NIP.19760126 200801 2 012
SITI SULEHA
NIP. 19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Juli Tahun 2011.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
: Honorarium / Penjaga malam Puskesmas Ledokombo

bagian bulan Juli Tahun 2011.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
: Honorarium Tukang Kebun Puskesmas non perawatan di

NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Oktober Tahun 2011.
NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Heri Hariyono
Tukang kebun
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui
Dr. Santi Indriasari

NIP. 19840717 201101 2 020
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.1.02.04
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran

NO
Nama
Jabatan
Upah/hari
Rp
Jumlah
hari
Jumlah
Penerimaan
Rp
Hosnadi
Penjaga malam
6.000,-
22
132.000,-
J U M LAH
132.000,-
Mengetahui

NIP. 19840717 201101 2 020
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Tanda
Tangan
1
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
: 2011
REKAPITULASI

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Juli s/d September Tahun 2011.

NO
1
2
3.
URAIAN
Honorarium / Tukang Kebun Puskesmas non
perawatan di Puskesmas Ledokombo bagian bulan
Juli 2011.
Honorarium Tukang Kebun
Puskesmas non
Agustus 2011.
Puskesmas non
September 2011.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
132.000,00
Rp. 396.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
Drs.SUYOTO, MS
NIP. 19550605 197602 1 001
SUBASAR,S.sos,MM
NIP.19620819 198701 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
: 2011
REKAPITULASI
: Honorarium / Penjaga Malam Puskesmas non perawatan di

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Juli s/d September Tahun 2011.

NO
1
2
3.
URAIAN
Honorarium / Penjaga Malam Puskesmas non
Juli 2011.
Agustus 2011.
Oktober 2011.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
132.000,00
Rp. 396.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
Drs.SUYOTO, MS
NIP. 19550605 197602 1 001
SUBASAR,S.sos,MM
NIP.19620819 198701 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
Tahun Anggaran
: 2012
REKAPITULASI

Puskesmas Ledokombo bagian bulan Oktober s/d Desember Tahun 2012.

NO
1
2
3.
URAIAN
Oktober 2012.
Nopember 2012.
Desember 2012.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

150.000,00
150.000,00
132.000,00
Rp. 396.000,00


NIP. 19760126 200801 2 012
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
Drs.SUYOTO, MS
NIP. 19550605 197602 1 001
SUBASAR,S.sos,MM
NIP.19620819 198701 1 001
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
: 2011
REKAPITULASI


NO
1
2
3.
URAIAN
Honorarium / Tukang Kebun Puskesmas non
Oktober 2011.
Puskesmas non
Nopember 2011.
Puskesmas non
Desember 2011.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
132.000,00
Rp. 396.000,00


NIP. 19840717 201101 2 020
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
YENNY Ar TANJUNG, S.Si,APT

NIP.19780731 200312 2 004
YUMARLIS, SH, MM
NIP. 19590305 198109 1 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.01. 19.5.2.1.02.04
: 2011
REKAPITULASI


NO
1
2
3.
URAIAN
Oktober 2011.
Nopember 2011.
Desember 2011.
JUMLAH
JUMLAH UANG (Rp)

132.000,00
132.000,00
132.000,00
Rp. 396.000,00


NIP. 19840717 201101 2 020
Munjiyah Ichsan
NIP. 19610803 198303 2 014

(PPTK)

(PPK)
YENNY Ar TANJUNG, S.Si,APT

NIP.19780731 200312 2 004
YUMARLIS, SH, MM
NIP. 19590305 198109 1 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.09.5.2.2.03.12

KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Lima ratus ribu rupiah =
Guna pembayaran : Biaya jasa Perawatan Peralatan Kantor di Puskesmas Ledokombo bagian Bulan
Nopember 2011 sesuai faktur terlampir .
Dr Santi Indriasari
NIP.19840717 201101 2 020
Yang Membayarkan
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
Yang Menerima
RUDI KARYAWAN

Kepada Yth.
di - Ledokombo
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA &
SATUAN
NAMA BARANG
HARGA
SATUAN Rp
JUMLAH
Rp
1.
1 Pcs
Pembelian Connector USB to PS/2
350.000,0
350.000,0
2.
I unit
Servis CPU
150.000,0
150.000,0
TOTAL
Tanda Terima
Siswo Sugianto
NIP. 19561217 199103 1 002
Rp.500.000,-
Hormat kami
RUDI KARYAWAN
No. Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.09.5.2.2.03.12

REKAPITULASI
Rekapitulasi Pembayaran : Biaya jasa Perawatan Peralatan Kantor di Puskesmas Ledokombo
bagian Bulan Nopember 2011 sesuai faktur terlampir
NO
URAIAN PEKERJAAN
1.
JUMLAH UANG
Rp.
KETERA
NGAN
350.000,0
150.000,0
Jumlah
3.
PPh 23 (2%)
500.000,20.000,-
Jumlah
Menyetujui,
Dr SANTI INDRIASARI
NIP.19840717 201101 2 020
480.000,-
Pembantu
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014

(P P T K)

(P P K )

NIP. 19780731 200312 2 004
Yumarlis SH,MM
NIP.19590305 198109 1 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.09.5.2.2.03.12

REKAPITULASI
Rekapitulasi Pembayaran : Biaya jasa Perawatan Peralatan Kantor di Puskesmas
Ledokombo
NO
1.
URAIAN PEKERJAAN
JUMLAH
UANG Rp.
PPh 23
(2%)
JUMLAH
DITERIMAKAN
(RP.)
Jasa Perawatan Peralatan Kantor

di Puskesmas Ledokombo Bulan
Nopember 2011
500.000,0
10.000,0
490.000,0
JUMLAH
500.000,0
10.000,0
490.000,0
Menyetujui,
Dr SANTI INDRIASARI
NIP.19840717 201101 2 020
Pembantu
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014

(P P T K)

(P P K )

NIP. 19780731 200312 2 004
Yumarlis SH,MM
NIP.19590305 198109 1 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
SURAT PENUGASAN
NOMOR : 824.2/
/414.15/2011
Bahwa dalam rangka peningkatan kinerja guna mendukung keberhasilan Program Pembangunan
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Jember khususnya Puskesmas dan berdasarkan PERDA No.8 tahun
2006
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat. Untuk kelancaran
pelaksanaan tugas dimaksud dengan ini kami menugaskan

kami menugaskan nama nama petugas Puskesmas Ledokombo sebagaimana daftar terlampir dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Tenaga Kesehatan diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi kewenangannya dengan
sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab.
2. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat sesuai standart pengobatan dan ketentuan
yang berlaku.

Dikeluarkan di
: JEMBER
Pada Tanggal
: 3 JANUARI 2011

NIP. 19760126 200801 2 012
Tembusan
Yth

( sebagai laporan )

NOMOR
: 824.2/
/414.15/ 2011
NAMA/NIP
No
1.
2.
3.

19762601 200801 2 012
Mirah Susanti KS Amd

Kep
19840820 201001 2 019
Muslikh
GOL
JABATAN
UINIT PELAYANAN
III B
Kepala Puskesmas
Puskesmas Ledokombo
II C
Pelaksana
Keperawatan
UGD
Laboratorium
Sukwan

NIP. 19760126 200801 2 012
KWITANSI
Sudah terima dari
: Kepala Puskesmas Ledokombo.
Uang sebesar
: = Seratus lima puluh enam ribu lima ratus rupiah =
Pembayaran
: Sisa Transport haji ke Surabaya pada Tanggal 18 dan 19 Nop 2011 .
Yang Membayarkan
Yang Menerima
Dr Santi Indriasari
NIP.19840717 201101 2 020
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014
NAMA-NAMA PETUGAS PUSKESMAS LEDOKOMBO

YANG MELAYANI ASURANSI PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2012
No
NAMA/NIP
GOL
JABATAN
UINIT PELAYANAN
19760126 200801 2 012
III b
Kepala Puskesmas
Puskesmas

19770923 200501 2 010
III c
Pelaksana
Keperawatan
BP Gigi
Sundono /
19640222 198901 1 002
III c
Pelaksana
Keperawatan
BP TB
4.
Nurul Fadiah Ulfa/

19711122 199102 2 001
III c
Pelaksana
Kebidanan
Puskesmas Bikor
5.
Rika Endah S /
19671231 198112 2 013
III c
Pelaksana
Keperawatan
Puskesmas UGD
6.
Masyati /
19630108 198703 2 007
III b
Pelaksana TU
Puskesmas Pengelola
Obat
7.
Mike Agustian Rahma/

19860823 201001 2 009
II c
Nutrisionis
Puskesmas Pengelola
Program Gizi
8.
Hari Mujiono
Sukwan
Perawat
Puskesmas
9.
Eka Wulandari
sukwan
TU
Puskesmas Apotik
TU
Puskesmas Koordinator
Immunisasi
10.
Hosnadi
sukwan

NIP. 19760126 200801 2 012
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM PEGAWAI NON PNS

DI PUSKESMAS LEDOKOMBO BULAN OKTOBER S/D DESEMBER 2012
NO
1.
NAMA
Heri Hariyono
KETERANGAN
Tukang Kebun
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP. 19680516 198903 2 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM PEGAWAI NON PNS

DI PUSKESMAS LEDOKOMBO BULAN OKT S/D DES 2012
NO
1.
NAMA
Hosnadi
KETERANGAN
Penjaga Malam
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP. 19680516 198903 2 004
KERANGKA ACUAN KERJA

PEMELIHARAAN RUTIN / BERKALA GEDUNG KANTOR
PUSKESMAS LEDOKOMBO TAHUN 2012
Kegiatan
Kode Rekening
Kegiatan
I.
II.
III.
IV.
: Pemeliharaan Rutin/berkala / berkala Perlengkapan Gedung Kantor

: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.03.18
: Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung
Uraian Kegiatan
a. Latar Belakang
: 1.Sehubungan dengan Cat Bangunan Gedung dan pagar Puskesmas

Ledokombo sudah sangat kusam maka perlu diadakan pengecatan
ulang agar bangunan Puskesmas Nampak bersih dan indah untuk
mendukung kelancaran Pelayanan .
b. Dasar Pelaksanaan
: DPA SKPD Dinkes Th 2012
c. Sumber dana
: APBD Kabupaten Jember Tahun 2012
d. Jumlah Tenaga
: 2 Orang
Waktu Pelaksanaan
: Th 2012 ( Bulan Mei 2012 dan Bulan Juni 2012 )
Produk Yang dihasilkan :
a. Out Put
: Terlaksananya pemeliharaan rutin/ berkala gedung Puskesmas
b. Outcame
: Gedung Puskesmas menjadi bersih dan indah .
Rincian Biaya
NO
URAIAN
BANYAKNYA
HARGA
JUMLAH
BARANG
SATUAN
1
Untuk Pembelian bahan
Cat Tembok Gamalex @ 5 kg
6 galon
Rp.60.000,- Rp. 360.000,Kuas besar
4 buah
Rp.12.000,- Rp. 48.000, Lem Rajawali @ 1 kg
6 bungkus
Rp.10.000,- Rp. 60.000,Semen putih
9 kg
Rp.3.000,- Rp. 27.000,Semen
1 sak
Rp.49.000,- Rp. 49.000,Eternit 100 X 100
5 biji
Rp.16.000,- Rp. 80.000,Kertas gosok
12 lembar
Rp. 2.500,- Rp. 30.000,Cetok
1 buah
25.000,- Rp. 25.000,Timba
2 buah
Rp.9.000,- Rp. 18.000,Paku
Kg
Rp. 8.000,- Rp.
2.000,Cat Tembok Mawar @ 5 kg
4 galon
Rp.75.000,- Rp. 300.000,Kuas Kecil
2 buah
Rp. 5.500,- Rp.
11.000,2
Ongkos Tukang
6 hari
Rp. 40.000,-
JUMLAH TOTAL
V.
Metode Pelaksanaan
NO
1
2
Rp. 240.000,Rp.1.250.000,-
PROSES KEGIATAN
PELAKSANAAN
Tahap 1
Pengecatan pagar dan Ruang pelayanan , pemeliharaan
ruang UGD, ruang pelayanan .
Tahap 2
Pengecatan Ruang KIA
Bulan Mei 2012

(Tgl. 5 6 Mei 2012)
Bulan Juni 2012
(Tgl. 4 5 Juni )
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ledokombo

NIP. 19760126 200801 2 012

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jln Cumedak
( 0331 ) 591 474
Ledokombo
No
124
telp
Kode Pos 68196

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RENCANA KEBUTUHAN UNTUK PEMELIHARAAN
GEDUNG PUSKESMAS
KEGIATAN PENUNJANG OPERASIONAL PUSKESMAS LEDOKOMBO 2012
NO
1
KEGIATAN/ MENU BARANG

Pengecatan Ruang KIA, UGD
Tahap 1 Bulan Mei 2012
Kuas besar
Lem Rajawali @ 1 kg
Semen putih
Semen
Eternit 100 X 100
Kertas gosok
Cetok
Timba
Paku
JUMLAH
VOLUME
6 Galon
2 buah
4 Bungkus
9 kg
1 sak
5 biji
6 lembar
1 buah
2 buah
Kg
HARGA
SATUAN
Rp.60.000,Rp.12.000,Rp.10.000,Rp. 3.000,Rp.49.000,Rp.16.000,Rp. 2.500,Rp.25.000,Rp.9.000,Rp. 8.000,-
Jumlah
Ongkos Tukang
4 hari
Pengecatan Ruang Pelayanan

Tahap 2 Bulan Juni 2012
Untuk Pembelian Bahan
Cat Tembok cap mawar @ 5 kg
Kuas Besar
Kuas Kecil
Lem Rajawali @ 1 Kg
Kertas gosok
Rp.40.000,-
Rp.160.000,Rp.800.000,-
4 Galon
2 Buah
2 buah
2Bungkus
6 Lembar
Rp.75.000,Rp. 12.000,Rp. 5.500,Rp. 10.000,Rp. 2.500,-
Rp. 300.000,Rp. 24.000,Rp. 11.000,Rp. 20.000,Rp. 15.000,-
2 hari
Rp.40.000,-
Rp.370.000,Rp. 80.000,-
Jumlah
Ongkos tukang
Rp. 360.000,Rp. 24.000,Rp. 40.000,Rp. 27.000,Rp. 49.000,Rp. 80.000,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp.18.000,Rp. 2.000,Rp.640.000,-
JUMLAH TOTAL
2
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Rp.450.000,-
TOTAL BIAYA
Rp.1.250.000,-
Mengetahui,

NIP. 19760126 200801 2 012
TABUNG GAS
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.01.23.5.2.2.01.06
: 2012
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
: Belanja Pengisian Tabung Gas Elpiji di Puskesmas Ledokombo bagian

bulan Mei 2012 sesuai Nota terlampir.
Jember, 14 Mei 2012

Mengetahui ,

NIP. 19760126 200801 2 012
Bendahara Pembantu
Pengeluaran
Siti Suleha
NIP. 19680517 198903 2 004
Yang Menerima
Cik Koyek
Tanggal 14 Mei 2012

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B E R
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA
&
SATUAN
1 tabung
NAMA BARANG
HARGA
SATUAN Rp
80.000,-
Ristawati
NIP. 19800112 200604 2 013
80.000,-
Rp. 80.000,-
TOTAL
Tanda Terima
JUMLAH
Rp
Yang Menerima
Cik Koyek
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.16.16.5.2.2.01.06
: 2012
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran
: Belanja Pengisian Tabung Gas LPG untuk Kegiatan pelayanan Jamkesmas dan
Jampersal di Puskesmas Ledokombo bagian
bulan Nopember 2012 sesuai Nota terlampir.
Jember, 3 Nopember 2012

Mengetahui ,

NIP. 19760126 200801 2 012
Bendahara Pembantu
Pengeluaran
Siti Suleha
NIP. 19680517 198903 2 004
Yang Menerima
Cik Koyek

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B E R
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA
&
SATUAN
1 tabung
NAMA BARANG
Pengisian Tabung Gas LPG 12 kG
HARGA
SATUAN Rp
80.000,-
Ristawati
NIP. 19800112 200604 2 013
80.000,-
Rp. 80.000,-
TOTAL
Tanda Terima
JUMLAH
Rp
Yang Menerima
Cik Koyek
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04
: 2012
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Enam ratus empat puluh ribu rupiah =
Guna pembayaran
: Belanja Pengisian Tabung Gas Elpiji di Puskesmas Ledokombo bagian

bulan Mei 2012 sesuai Nota terlampir.
Jember, 14 Mei 2012

Mengetahui ,

NIP. 19760126 200801 2 012
Bendahara Pembantu
Pengeluaran
Siti Suleha
NIP. 19680517 198903 2 004
Yang Menerima
Cik Koyek
Tanggal 14 Mei 2012

Kepada Yth.
Puskesmas Ledokombo
di - J E M B E R
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA
&
SATUAN
1 tabung
NAMA BARANG
HARGA
SATUAN Rp
80.000,-
Ristawati
NIP. 19800112 200604 2 013
80.000,-
Rp. 80.000,-
TOTAL
Tanda Terima
JUMLAH
Rp
Yang Menerima
Cik Koyek
PERAWATAN GEDUNG TAHUN 2011
KERANGKA ACUAN KERJA

PEMELIHARAAN RUTIN / BERKALA GEDUNG KANTOR
PUSKESMAS LEDOKOMBO TAHUN 2012
Kegiatan
Kode Rekening
Kegiatan
: Pemeliharaan Rutin/berkala / berkala Perlengkapan Gedung Kantor

: 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.03.18
: Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung
I.
Uraian Kegiatan
a. Latar Belakang
: 1.Sehubungan dengan Cat Bangunan Gedung dan pagar

Puskesmas
Ledokombo sudah sangat kusam maka perlu diadakan
pengecatan
ulang agar bangunan Puskesmas Nampak bersih dan indah
untuk mendukung kelancaran Pelayanan .
b. Dasar Pelaksanaan
: DPA SKPD Dinkes Th 2012
c. Sumber dana
: APBD Kabupaten Jember Tahun 2012
d. Jumlah Tenaga
: 2 Orang
II. Waktu Pelaksanaan : Th 2012 ( Bulan Mei 2012 dan Bulan Juni 2012 )
III. Produk Yang dihasilkan :
a. Out Put
: Terlaksananya pemeliharaan rutin/ berkala gedung Puskesmas
b. Outcame
: Gedung Puskesmas menjadi bersih dan indah .
IV. . Rincian Biaya
NO
URAIAN
BANYAKNYA
HARGA
JUMLAH
BARANG
SATUAN
1
6 galon
Rp.60.000,- Rp. 360.000,Kuas besar
4 buah
Rp.12.000,- Rp. 48.000, Lem Rajawali @ 1 kg
6 bungkus
Rp.10.000,- Rp. 60.000,Semen putih
9 kg
Rp.3.000,- Rp. 27.000,Semen
1 sak
Rp.49.000,- Rp. 49.000,Eternit 100 X 100
5 biji
Rp.16.000,- Rp. 80.000,Kertas gosok
12 lembar
Rp. 2.500,- Rp. 30.000,Cetok
1 buah
25.000,- Rp. 25.000,Timba
2 buah
Rp.9.000,- Rp. 18.000,Paku
Kg
Rp. 8.000,- Rp.
2.000,Cat Tembok Mawar @ 5 kg
4 galon
Rp.75.000,- Rp. 300.000,Kuas Kecil
2 buah
Rp. 5.500,- Rp.
11.000,2
Ongkos Tukang
6 hari
Rp. 40.000,-
JUMLAH TOTAL
V.
Metode Pelaksanaan
NO
1
2
Rp. 240.000,Rp.1.250.000,-
PROSES KEGIATAN
PELAKSANAAN
Tahap 1
Pengecatan pagar dan Ruang pelayanan , pemeliharaan
ruang UGD, ruang pelayanan .
Tahap 2
Pengecatan Ruang KIA
Bulan Mei 2012

(Tgl. 5 8 Mei 2012)
Bulan Juni 2012
(Tgl. 4 5 Juni )
Mengetahui,
NIP. 19760126 200801 2 012

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jln Cumedak No 124 telp

( 0331 ) 591 474
Ledokombo
Kode Pos 68196

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RENCANA KEBUTUHAN UNTUK PEMELIHARAAN

GEDUNG PUSKESMAS
KEGIATAN PENUNJANG OPERASIONAL PUSKESMAS LEDOKOMBO 2012
NO
1
KEGIATAN/ MENU BARANG

Pengecatan Ruang KIA, UGD
Tahap 1 Bulan Mei 2012
Kuas besar
Lem Rajawali @ 1 kg
Semen putih
Semen
Eternit 100 X 100
Kertas gosok
Cetok
Timba
Paku
JUMLAH
VOLUME
6 Galon
2 buah
4 Bungkus
9 kg
1 sak
5 biji
6 lembar
1 buah
2 buah
Kg
HARGA
SATUAN
Jumlah
Ongkos Tukang
4 hari
Pengecatan Ruang Pelayanan

Tahap 2 Bulan Juni 2012
Untuk Pembelian Bahan
Kuas Besar
Kuas Kecil
Lem Rajawali @ 1 Kg
Kertas gosok
Rp.40.000,-
Rp.160.000,Rp.800.000,-
4 Galon
2 Buah
2 buah
2Bungkus
6 Lembar
Rp.75.000,Rp. 12.000,Rp. 5.500,Rp. 10.000,Rp. 2.500,-
Rp. 300.000,Rp. 24.000,Rp. 11.000,Rp. 20.000,Rp. 15.000,-
Rp.40.000,-
Rp.370.000,Rp. 80.000,-
Jumlah
Ongkos tukang
Rp. 360.000,Rp. 24.000,Rp. 40.000,Rp. 27.000,Rp. 49.000,Rp. 80.000,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp.18.000,Rp. 2.000,Rp.640.000,-
JUMLAH TOTAL
2
JUMLAH
2 hari
JUMLAH TOTAL
Rp.450.000,-
TOTAL BIAYA
Rp.1.250.000,-
Mengetahui,
NIP. 19760126 200801 2 012
No. Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04

KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Enam ratus empat puluh ribu rupiah =
Guna pembayaran : Belanja Pembelian Material Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor di

Puskesmas Ledokombo bagian Bulan Mei 2012 .
sesuai nota terlampir .
Ledokombo, 4 Mei 2012
Dr Rita Wahyuningsih
NIP.19840717 201101 2 020
Siti Suleha
NIP.19610803 198303 2 014
Yang Menerima
H.
Hariri
Tanggal 4 Mei 2012

Kepada Yth.
di - Ledokombo
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA & SATUAN
NAMA BARANG
HARGA SATUAN
Rp
JUMLAH
Rp
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kuas besar
Lem Rajawali @ 1 kg
Semen putih
Semen
Eternit 100 X 100
Kertas gosok
Cetok
Timba
Paku
6 Galon
2 buah
4 Bungkus
9 kg
1 sak
5 biji
6 lembar
1 buah
2 buah
Kg
TOTAL
Tanda Terima
Rp.640.000,-
Hormat kami
H. H a r I r i
Ristawati
NIP. 19800112 200604 2 013
No. Bukti Kas :
Rp. 360.000,Rp. 24.000,Rp. 40.000,Rp. 27.000,Rp. 49.000,Rp. 80.000,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp.18.000,Rp. 2.000,-
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04

KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Seratus enam puluh ribu rupiah =
Guna pembayaran
: Ongkos Kerja Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor di Puskesmas Ledokombo

Bagian Bulan Mei 2012
NO
NAMA PEKERJA
JUMLAH
HARI
ONGKOS
PERHARI
JUMLAH (Rp)
TANDA
TANGAN
ONGKOS TUKANG
1.
MUSIRI
4 Hari
Rp.40.000,-
Rp. 160.000,- 1.....................
Jumlah
4 Hari
Rp.40.000,-
Rp. 160.000,-
NIP.19840717 201101 2 020
Yang Membayarkan
Siti Suleha
NIP.19610803 198303 2 014
NO
1.
PEMERI
NTAH
KABUPA
TEN
JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Jl. Cumedak No. 124 Telp. (0331)
591474
LEDOKOMBO
KODE POS : 68196
DAFTAR HADIR TUKANG

Bagian Bulan : Mei 2012
NAMA
JABATAN
TANGGAL
1
Musiri
Tukang

Ka. Tata Usaha
Munjiyah Ichsan
NIP.19760126 200801 2 012
NIP.19610803 198303 2 014
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04
: 2012
REKAPITULASI
Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor di Puskesmas
Ledokombo Bagian Mei 2012 .
Dengan Perincian Sebagai Berikut
NO
URAIAN PEKERJAAN
JUMLAH UANG
Rp.
KETERANGAN
1.
Biaya Pembalian Material Bangunan

Gedung Kantor
640.000,-
2.
160.000,-
Jumlah Bruto
3.
800.000,-
PPh 23 (2%)
16.000,Jumlah
Menyetujui,

NIP.19760126 200801 2 012
No. Bukti Kas :
784.000,-
Pembantu
Pejabat Pembuat
Komitmen
(PPK)
Siti Suleha
NIP.19680517 198903 2 004
Yumarlis SH,MM
NIP.19590305 1981
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04

KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah =
Guna pembayaran : Belanja Pembelian Material Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor di

Puskesmas Ledokombo bagian Bulan Juni 2012 .
sesuai nota terlampir .
Ledokombo, 3 Juni 2012
NIP.19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP.19610803 198303 2 014
Yang Menerima
H.
Hariri
Tanggal 3 Juni 2012

Kepada Yth.
di - Ledokombo
Nota No : ..
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
NAMA
BARANG
BANYAKNYA & SATUAN

Kuas Besar
Kuas Kecil
Lem Rajawali @ 1 Kg
Kertas gosok
4 Galon
2 Buah
2 buah
2Bungkus
6 Lembar
HARGA SATUAN
Rp
Rp.75.000,Rp. 12.000,Rp. 5.500,Rp. 10.000,Rp. 2.500,-
TOTAL
Tanda Terima
Rp. 300.000,Rp. 24.000,Rp. 11.000,Rp. 20.000,Rp. 15.000,Rp.370.000,-
Hormat kami
H. H a r I r i
Ristawati
NIP. 19800112 200604 2 013
No. Bukti Kas :
JUMLAH
Rp
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04

KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
Guna pembayaran : Ongkos Kerja Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor di Puskesmas Ledokombo
Bagian Bulan Juni 2012
NO
NAMA PEKERJA
JUMLAH
HARI
ONGKOS
PERHARI
JUMLAH (Rp)
TANDA
TANGAN
ONGKOS TUKANG
1.
MUSIRI
2 Hari
Rp.40.000,-
Rp. 80.000,- 1.....................
Jumlah
2 Hari
Rp.40.000,-
Rp. 80.000,-
Yang Membayarkan
Siti Suleha
NIP.19760126 200801 2 012
NIP.19610803 198303 2 014
N
O
1.
PEMERI
NTAH
KABUPA
TEN
JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Jl. Cumedak No. 124 Telp. (0331)
591474
LEDOKOMBO
KODE POS : 68196
DAFTAR HADIR TUKANG

Bagian Bulan : Juni 2012
NAMA
JABATAN
TANGGAL
1
Musiri
Tukang

Ka. Tata Usaha
Munjiyah Ichsan
NIP.19760126 200801 2 012
NIP.19610803 198303 2 014
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04
: 2012
REKAPITULASI
Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor di Puskesmas
Ledokombo Bagian Mei 2012 .
NO
JUMLAH UANG
Rp.
URAIAN PEKERJAAN
1.

Gedung Kantor
640.000,-
2.
160.000,-
Jumlah Bruto
3.
800.000,-
PPh 23 (2%)
16.000,Jumlah

(PPK)
Yumarlis SH,MM
NIP.19590305 198109 1 004
No. Bukti Kas :
KETERANGAN
784.000,-
Menyetujui,

NIP.19760126 200801 2 012
Kode Rekening
Tahun Anggaran
Pembantu
Siti Suleha
NIP.19680517 198903 2 004
: 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04
: 2012
REKAPITULASI
Rekapitulasi Pembayaran
: Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Kantor di Puskesmas

Ledokombo Bagian Juni 2012 .

NO
URAIAN PEKERJAAN
1.

Gedung Kantor
2.
JUMLAH UANG
Rp.
Jumlah Bruto
3.
370.000,80.000,-
450.000,-
PPh 23 (2%)
9.000,-
Jumlah

(PPK)
Yumarlis SH,MM
NIP.19590305 198109 1 004
KETERANG
AN
441.000,-
Menyetujui,

NIP.19760126 200801 2 012
Pembantu
Siti Suleha
NIP.19680517 198903 2 004
PERAWATAN KOMPUTER
No. Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.09.5.2.2.03.12

KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Lima ratus ribu rupiah =
Guna pembayaran : Biaya Belanja jasa Perawatan Peralatan Kantor ( Perrawatan Komputer ) di
Puskesmas Ledokombo bagian Bulan Juli Tahun 2012 .
Sesuai nota terlampir .
Ledokombo, Tanggal16 Juli 2012


NIP.19760126 200801 2 012
Yang Membayarkan
Siti Suleha
NIP.19680517 198903 2 004
Yang Menerima
R i r i n
Tanggal 16 Juli
2012
Kepada Yth.
di - Ledokombo
Nota No : ..
NO.
BANYAKNYA &
SATUAN
NAMA BARANG
1.
1 Unit
Install Windows
2.
I unit
3.
4.
HARGA
SATUAN Rp
JUMLAH
Rp
50.000,0
50.000,0
Servis CPU
175.000,0
175.000,0
1 Unit
Service Monitor
150.000,0
150.000,0
1 Unit
Pengisian toner laser Jet
125.000,0
125.000,0,0
TOTAL
Rp.500.000,0
Tanda Terima
Hormat kami
Ristawati
NIP. 19800112 200604 2 013
R I R I N
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.01.09.5.2.2.03.12
: 2012
REKAPITULASI
Rekapitulasi Pembayaran : Biaya Belanja jasa Perawatan Peralatan Kantor (Perawatan
Komputer ) di Puskesmas Ledokombo
bagian Bulan Juli 2012 .
Dengan perincian sebagai berikut :
NO
1.
URAIAN
Jumlah Anggaran
(Rp)
Jumlah diterima
(Rp)
PPh 23 (2%)
Biaya belanja jasa perawatan

peralatan kantor (perawatan
komputer) Bulan Juli 2012
500.000,0
10.000,0
490.000,0
Jumlah
500.000,0
10.000,0
490.000,0

(PPK)
Yumarlis SH,MM
NIP.19590305 198109 1 004
Menyetujui,

NIP.19760126 200801 2 012
Pembantu
Siti Suleha
NIP.19680517 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.09.5.2.2.03.12

REKAPITULASI
Rekapitulasi Pembayaran : Biaya jasa Perawatan Peralatan Kantor di Puskesmas
Ledokombo
NO
1.
URAIAN PEKERJAAN
JUMLAH
UANG Rp.
PPh 23
(2%)
JUMLAH
DITERIMAKAN
(RP.)
Jasa Perawatan Peralatan Kantor

di Puskesmas Ledokombo Bulan
Nopember 2011
500.000,0
10.000,0
490.000,0
JUMLAH
500.000,0
10.000,0
490.000,0
Menyetujui,
Dr SANTI INDRIASARI
NIP.19840717 201101 2 020
Pembantu
Munjiyah Ichsan
NIP.19610803 198303 2 014

(P P T K)

(P P K )

NIP. 19780731 200312 2 004
Yumarlis SH,MM
NIP.19590305 198109 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM NON PNS

DI PUSKESMAS LEDOKOMBO BULAN JAN S/D MAR 2013
NO
1.
NAMA
Heri Hariyono
KETERANGAN
Tukang Kebun
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP. 19680516 198903 2 004

NO
NAMA
KETERANGAN
1.
Hosnadi
Penjaga Malam
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP. 19680516 198903 2 004

NO
NAMA
KETERANGAN
1.
Johan Triwahyudi
Cleaning Service
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012
Siti Suleha
NIP. 19680516 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.16.16.5.2.2.01.13
: 2013
REKAPITULASI
: Belanja Jasa Perawatan Alat Kesehatan Puskesmas untuk Kegiatan Pelayanan

Jamkesmas dan Jampersal di Puskesmas ledokombo Bagian Bulan. April
Tahun 2013 .

No
Uraian
1 Belanja Jasa Perawatan
Alat Kesehatan Puskesmas di
Puskesmas Ledokombo bulan
April 2013.
Jumlah
Jumlah
Anggaran
(Rp)
PPh 23
( 2%)
Jumlah
diterima
(Rp)
940.000,-
18.800,-
921.200,-
940.000,-
18.800,-
921.200,-

( PPK )
Mengetahui

Puskesmas.Ledokombo
Dra. WIDJAJANINGSIH ,Apt

NIP. 19631217 199303 2 002

NIP. 1`9760126 200801 2 012
SITI SULEHA
NIP. 19680517 198903 2 004
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
Tahun Anggaran
: 1.02.1.02.01.16.16.5.2.2.01.13
: 2013
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah =
Guna pembayaran
: Belanja Jasa Perawatan Alat Kesehatan Puskesmas untuk Kegiatan Pelayanan

Jamkesmas dan Jampersal di Puskesmas Ledokombo Bulan April
Tahun 2013 Sesuai nota terlampir
Terbilang Rp 940.000,-
Jember , Tanggal. 4 April 2013
KepalaPuskesmasLedokombo

NIP. 19760126 200801 2 012
Pembantu
Yang Menerima
Siti Suleha
NIP.19680517 198903 2 004
A G U S
Tanggal 4 April 2013

Kepada Yth.
di - L E D O K O M B O
Nota No : ..
BANYAKNYA &
SATUAN
NO.
1.
2.
3.
4.
4 Unit
3 Unit
1 Unit
2 Unit
2 Unit
5 Unit
NAMA BARANG
4 Unit Service Spighmomanometer

Pembetulan Balon Tensi meter
Tambah air raksa
Penggantian Manset
Servis Sterilisator kering
Servis Timbangan Bayi
Servis Timbangan Badan
HARGA
SATUAN
Rp
15.000,60.000,50.000,100.000,100.000,50.000,-
Ristawat i
NIP. 19800112 200604 2 013
60.000,180.000,50.000,200.000,200.000,250.000,-
940.000,-
TOTAL
Tanda Terima
JUMLAH
Rp
Hormat kami
A G U S

C AR
K TI
YA D
A MU
HA R M A PRAJ
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Jl. Cumedak 124 Ledokombo Telp. 0331 - 591474
JEMBER
Kode Pos 68196
SURAT PENUGASAN
NOMOR : 893/ 292
Bahwa
dalam
rangka
peningkatan
/414.40 /2013
kinerja
guna
mendukung
keberhasilan
Program

PERMENKES No. 2562/MENKES/XII/2011 tentang Petunjuk Tekhnis Jampersal dan Pemanfaatan
Dana serta PERMENKES No.930/PER/V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Jamkesmas tahun
2011. Untuk kelancaran pelaksanaan tugas dimaksud dengan ini kami menugaskan nama nama
petugas Puskesmas Ledokombo sebagaimana daftar terlampir dengan ketentuan sebagai berikut :
1.Tenaga Kesehatan diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi
kewenangannya dengan sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab.
2.Melaksanakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat sesuai standart pengobatan
3.Melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskesmas.
4.Surat Penugasan ini berlaku selama tahun Anggaran 2013.
Pada Tanggal
: 1 April 2013

NIP. 19760126 200801 2 012
Tembusan :
( sebagai laporan )

NOMOR
: 893/ 292
/414.40 / 2013
NO.
1.
NAMA/NIP
GOL
JABATAN
UNIT PELAYANAN
III c
Kepala Puskesmas
Ledokombo
Puskesmas Ledokombo
III c
Pelaksana Keperawatan
Rawat Inap
III c
BP
II c
Pelaksana Kebidanan
Puskesmas Ledokombo
II c
Staf
19760126 200801 2 012

2.
Rika Endah S
19671231 198812 2 013
Imam Turmudzi
19710114 199403 1 003
Cicik T
19781230 200801 2 012
Loket
5
Sutiani
19601012 198803 2 001
Sukat
PTT
Pelaksana Keperwatan
Puskesmas Ledokombo
Badri
PTT
Puskesmas Ledokombo

NIP. 19760126 200801 2 012

C
Y A D
H A
R M A
P R A J A
K T I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Jl. Cumedak No.124 Ledokombo Telp.
( 0331 ) 591474
JEMBER
Kode Pos 68196
SURAT PENUGASAN
NOMOR : 893/ 07
/414.40./2013

1.
2.
3.
4.
Tenaga Kesehatan diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi kewenangannya dengan
sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab.
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat sesuai standart pengobatan dan
Melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskesmas.
Surat Penugasan ini berlaku selama tahun Anggaran 2013.
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di
: LEDOKOMBO
Pada Tanggal
: 02 Januari 2013

PENATA
NIP.19760126 200801 2 012
Tembusan :
Kabupaten Jember ( sebagai laporan )
LAMPIRAN : SURAT PENUGASAN KEPALA

PUSKESMAS LEDOKOMBO
NOMOR
: 893/ 07 /414.40/2013
PUSKESMAS
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
NAMA/NIP
Nurul Fadiah Ulfa Amd Keb
19711122 199102 2 001
Rusmiati /
19720212 199203 2 010
Masfufah /
19710419 199102 2 001
Siti Suleha Amd Keb

19680517 198903 2 004
Diah Tri Rindra AP Amd Keb/
19860827 201001 2 013
Ristawati Amd Keb /
19800112 200604 2 013
Cicik Timoryanti Amd Keb/
19781230 200801 2 012
Lailey Fauziyah Amd Keb/
13.4.047.13466
Yenny Widiya F Amd Keb/
13.4.048.15502
Anis Andriani Amd Keb/
13.4.047.4827
Sofi Damayanti Amd Keb/
13.4.047.4819
Ervin Chrisna Yanti Amd Keb
13.4.048.15518
Nurul Azizah Amd Keb /
13.4.047.13458
GOL
III C
III b
UNIT
JABATAN
PELAYANAN
Bidan Penyelia
Puskesmas
Bidan Pelaksana Lanjutan
Polindes
Ledokombo
Polindes Sukogidri
Puskesmas
III b
III a
II c
Bidan Pelaksana
Polindes
Lembengan
II c
Bidan Pelaksana
Puskesmas
II a
Bidan Pelaksana
Pustu Slateng
PTT
Bidan PTT
Polindes S.Lesung
Bidan PTT
Polindes S Bulus
PTT
Bidan PTT
Pustu Sbr Salak
PTT
Bidan PTT
Pustu Suren
PTT
Bidan PTT
Polindes Suren
Bidan PTT
Polindes Sbr Anget
PTT
PTT

PENATA
NIP.19760126 200801 2 012
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Jl. Cumedak No.124 Ledokombo Telp.
( 0331 ) 591474
JEMBER
Kode Pos 68196
SURAT PENUGASAN
NOMOR : 893/
/414.40./2013

1. Tenaga Kesehatan diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi kewenangannya dengan
2. sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab.
3. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat sesuai standart pengobatan dan ketentuan
yang berlaku.
4.Melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskesmas.
5.Surat Penugasan ini berlaku selama tahun Anggaran 2013.
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di
: LEDOKOMBO
Pada Tanggal
: 02 Januari 2013

PENATA
NIP.19760126 200801 2 012
Tembusan :
Kabupaten Jember ( sebagai laporan )
LAMPIRAN : SURAT PENUGASAN KEPALA

PUSKESMAS LEDOKOMBO
NOMOR
: 893/
/414.40/2013
PUSKESMAS
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
NAMA/NIP
Nurul Fadiah Ulfa Amd Keb
19711122 199102 2 001
Rusmiati /
19720212 199203 2 010
Masfufah /
19710419 199102 2 001
Siti Suleha Amd Keb

19680517 198903 2 004
Diah Tri Rindra AP Amd Keb/
19860827 201001 2 013
Ristawati Amd Keb /
19800112 200604 2 013
Cicik Timoryanti Amd Keb/
19781230 200801 2 012
Lailey Fauziyah Amd Keb/
13.4.047.13466
Yenny Widiya F Amd Keb/
13.4.048.15502
Anis Andriani Amd Keb/
13.4.047.4827
Sofi Damayanti Amd Keb/
13.4.047.4819
Ervin Chrisna Yanti Amd Keb
13.4.048.15518
Nurul Azizah Amd Keb /
13.4.047.13458
GOL
III C
III b
UNIT
JABATAN
PELAYANAN
Bidan Penyelia
Puskesmas
Polindes
Ledokombo
Polindes Sukogidri
Puskesmas
III b
III a
II c
Bidan Pelaksana
Polindes
Lembengan
II c
Bidan Pelaksana
Puskesmas
II a
Bidan Pelaksana
Pustu Slateng
PTT
Bidan PTT
Polindes S.Lesung
Bidan PTT
Polindes S Bulus
PTT
Bidan PTT
Pustu Sbr Salak
PTT
Bidan PTT
Pustu Suren
PTT
Bidan PTT
Polindes Suren
Bidan PTT
Polindes Sbr Anget
PTT
PTT

PENATA
NIP.19760126 200801 2 012
No. Bukti Kas :
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.02.24.5.2.2.05.05
Tahun Anggaran
: 2014
KWITANSI
Sudah terima dari
Uang sebesar
: = Satu Juta dua ratus enam ribu rupiah =
Guna pembayaran
: Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan di Puskesmas Ledokombo Bulan Desember

Tahun 2014 Sesuai nota terlampir
Terbilang Rp 1.206.000,-
Jember , Tanggal. 9 Desember 2014
KepalaPuskesmasLedokombo

NIP. 19760126 200801 2 012
No. Bukti Kas :
Pembantu
Yang Menerima
Siti Suleha
NIP.19680517 198903 2 004
________________
Kode Rekening
: 1.02.1.02.01.02.24.5.2.2.05.05
Tahun Anggaran
: 2014
REKAPITULASI
: Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan di Puskesmas Ledokombo Bulan

Desember Tahun 2014.

No
1
Uraian
Nomor Kendaraan
Belanja Surat Tanda Nomor

Kendaraan di Puskesmas
Ledokombo Bulan Desember
2014
Jumlah Anggaran
(Rp)
P 8060 TP
Jumlah

( PPK )
BAMBANG SUPRAPTO,SKM
NIP. 19640625 198903 1 008
1.378.000,-
1.378.000,-
Mengetahui

NIP. 19760126 200801 2 012

Puskesmas.Ledokombo
SITI SULEHA
NIP. 19680517 198903 2 004

Japel 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Japel 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JAPEL ASKES 2012

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan peserta PT. Asuransi

Dr. Rita Wahyuningsih

LAMPIRAN : SURAT PENUGASAN KEPALA PUSKESMAS

Dr. Rita Wahyuningsih/

19710114 199403 1 003

Kepala Puskesmas Ledokombo

Dr. Rita Wahyuningsih

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Pembangunan Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Jember khususnya Puskesmas dan berdasarkan

sebagaimana daftar terlampir dengan ketentuan

diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi kewenangannya

dengan sebaik baiknya dan penuh tanggung jawab.

Dr. Rita Wahyuningsih

: Bapak Kepala Dinas Kesehatan

: SURAT PENUGASAN KEPALA PUSKESMAS

Drg Silfia Narulita H/

Nurul Fadiah Ulfa/

Mike Agustian Rahma

Dokter Gigi Muda

Kepala Puskesmas Ledokombo

Dr. Rita Wahyuningsih

: SURAT PENUGASAN KEPALA PUSKESMAS

Rika Endah Swarini/

Kepala Puskesmas Ledokombo

Dr. Rita Wahyuningsih

LAMPIRAN : SURAT PENUGASAN KEPALA PUSKESMAS

Drg Silfia Narulita H/

Nurul Fadiah Ulfa/

Mike Agustian Rahma/

Kepala Puskesmas Ledokombko

Dr. Rita Wahyuningsih

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Dr. Rita Wahyuningsih

: Bapak Kepala Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Jl. Cumedak 124 Ledokombo Telp. 0331 -

Bahwa dalam rangka peningkatan kinerja guna mendukung keberhasilan Program

PERMENKES No. 2562/MENKES/XII/2011 tentang Petunjuk Tekhnis

Jampersal dan Pemanfaatan Dana serta PERMENKES No.930/PER/V/2011 tentang Pedoman

Tenaga Kesehatan diwajibkan untuk melaksanakan tugas yang menjadi

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat sesuai standart pengobatan

Melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskesmas.

Surat Penugasan ini berlaku selama tahun Anggaran 2013.

Dr. Rita wahyuningsih

LAMPIRAN : SURAT PENUGASAN KEPALA PUSKESMAS

Diah Tri Rindra AP/

Kepala Puskesmas Ledokombo

Dr. Rita wahyuningsih

No. Bukti Kas :

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

: = Seratus tiga puluh dua ribu rupiah =

: Honorarium / Upah Tukang Kebun Puskesmas non perawatan di

dengan perincian sbb :

Terbilang Rp. 132.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr. Rita Wahyuningsih

No. Bukti Kas :

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

: = Seratus tiga puluh dua ribu rupiah =

: Honorarium / Upah Penjaga malam Puskesmas Ledokombo

dengan perincian sbb :