KELENGKAPAN SPJ

MAK URAIAN ANGGARAN

1 2 3
TRANSPORT PETUGAS PELAKSANA POPM FILARIASIS
524113 BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA sesuai alokasi
TRANSPORT PETUGAS PUSK KE DESA
2 or x 6 desa x 1 kl x Rp. 100.000,-
a. SPTB
b. Kuitansi satker
c. Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai SPTB)
d. Surat Tugas dari kapusk yg distempel desa tujuan
e. Laporan Hasil Kegiatan ke desa-desa
(laporan narasi dibuat per kunjungan & di ttd petugas yg melaksanakan perjalanan)

TRANSPORT KADER
25 or x 6 desa x 1 kl x Rp. 50.000,-
a. SPTB
b. Kuitansi satker
c. Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai SPTB)
d. Surat Tugas dari kapusk yg distempel desa tujuan
e. Laporan Hasil Kegiatan ke desa-desa
(laporan narasi dibuat per kunjungan & di ttd salah satu kader yg melaksanakan perjalanan)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB )
No. : /SPTB/ /2019

1 Kode Satuan Kerja : 024.05.08-039024

2 Nama Satuan Kerja : (039024) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
3 Tgl. dan No. SP.DIPA : 5 Desember 2018 No. 024.05.3.039024/2019
4 Klasifikasi Anggaran : 024.05.08.2059.008.010.053.B.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

PAJAK YG DIPUNGUT
BUKTI BENDAHARA
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (RP) PENGELUARAN
TGL. NO. PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TRANSPORT PETUGAS PELAKSANA POPM FILARIASIS PUSK.

524113
WIROSARI II KAB. GROBOGAN

TRANSPORT PETUGAS PUSK

1 Puji Mulyani ke Desa Mojorebo pada tanggal 5 100,000

2 Bambang Sutiyoso Agustus 2019 100,000

3 Puji Mulyani ke Desa Gedangan pada tanggal 6 100,000

4 Bambang Sutiyoso Agustus 2019 100,000

5 Puji Mulyani ke Desa Tambakselo pada tanggal 100,000

6 Bambang Sutiyoso 7 Agustus 2019 100,000

7 Puji Mulyani ke Desa Karangasem pada tanggal 100,000

8 Bambang Sutiyoso 8 Agustus 2019 100,000

9 Puji Mulyani ke Desa Tegalrejo pada tanggal 9 100,000

10 Bambang Sutiyoso Agustus 2019 100,000

11 Puji Mulyani ke Desa Dokoro pada tanggal 10 100,000

12 Bambang Sutiyoso agustus 2019 100,000

JUMLAH 1,200,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dari asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang,

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen Bendahara pengeluaran

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE

NIP. 19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Tahun : 2019
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Program : 2059
Kegiatan : 008.010.
Sub. Kegiatan : 053.B.
Akun : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2019

Uang Sebesar : Rp 1,200,000

Terbilang : (satu juta dua ratus ribu rupiah)

Untuk Pembayaran : Biaya transport petugas puskesmas dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis
di Pusk. Wirosari II Kab. Grobogan pada tanggal 5 s.d. 10 Agustus 2019

JML
NO NAMA Gol INSTANSI TUJUAN TANGGAL HARI
TRANSPORT TANDA TANGAN

1 Puji Mulyani III c Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 1

Desa Mojorebo 5 Agustus 2019
2 Bambang Sutiyoso - Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 2

3 Puji Mulyani III c Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 1

Desa Gedangan 6 Agustus 2019
4 Bambang Sutiyoso - Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 2

5 Puji Mulyani III c Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 1

Desa Tambakselo 7 Agustus 2019
6 Bambang Sutiyoso - Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 2

7 Puji Mulyani III c Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 1

Desa Karangasem 8 Agustus 2019
8 Bambang Sutiyoso - Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 2

9 Puji Mulyani III c Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 1

Desa Tegalrejo 9 Agustus 2019
10 Bambang Sutiyoso - Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 2
11 Puji Mulyani III c Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 1
Desa Dokoro 10 Agustus 2019
12 Bambang Sutiyoso - Puskesmas Wirosari II 1 Rp 100,000 2

JUMLAH Rp 1,200,000

Semarang, 10 Agustus 2019

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE Bambang Sutiyoso

NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Wirosari II Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,
Kepala Seksi P2PM

PUJI MULYANI, S.Kep., Ns. dr. A. Triyuli Susanti, MH.

NIP. 19800308 199903 2 003 NIP. 19710714 200604 2 012
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bambang Sutiyoso
NIP : -
Jabatan : Pelaksana Program P2B2
Instansi : UPTD Puskesmas Wirosari II

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport PP Petugas Puskesmas Wirosari II ke Desa Mojorebo Rp 100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah.

Jumlah Rp 100,000

2. dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis Tk. Puskesmas Wirosari II Kabupaten Grobogan

3. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Grobogan, 5 Agustus 2019

Mengetahui/Menyetujui Yang melakukan perjalanan dinas,

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes Bambang Sutiyoso

NIP.19630208 199509 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB )
No. : /SPTB/ /2019

1 Kode Satuan Kerja : 024.05.08-039024

2 Nama Satuan Kerja : (039024) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05)
3 Tgl. dan No. SP.DIPA : 2 Januari 2019 No. 024.05.08.039024/2019
4 Klasifikasi Anggaran : 024.05.08.2059.008.010.053.B.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

PAJAK YG DIPUNGUT
BUKTI BENDAHARA
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (RP) PENGELUARAN
TGL. NO. PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TRANSPORT PETUGAS PELAKSANA POPM FILARIASIS SE PUSK.

524113
WIROSARI II KAB. GROBOGAN

TRANSPORT KADER

1 Novi Dwi A ke Desa Mojorebo 50,000

2 Juwarmi pada tanggal 5 Agustus 2019 50,000
3 Siti Mutiah 50,000
4 Sri Mulyani 50,000
5 Sukartini 50,000
6 Luluk Ula 50,000
7 Siti Rubiah 50,000
8 Luluk Suciati 50,000
9 Maryanti 50,000
10 Suwati 50,000
11 Susana 50,000
12 Sri Mulyaningsih 50,000
13 Sukarti 50,000
14 Juwarningsih 50,000
15 Yudi Anton 50,000
16 Juwarni 50,000
17 Suyanto 50,000
18 Rukmini 50,000
19 Purwaningsih 50,000
20 Kusnul 50,000
21 Titik M 50,000
22 Siti Islami 50,000
23 Umi Amanah 50,000
24 Dimas 50,000
25 Suprihono 50,000

1 Sido Asih ke Desa Gedangan 50,000

2 Rukinengsih pada tanggal 6 Agustus 2019 50,000
3 Nanik Iswati 50,000
4 Susilowati 50,000
5 Mayalina 50,000
6 Fiijar 50,000
7 Sumiyati 50,000
8 Sutarti 50,000
9 Eni Suprapti 50,000
10 Saminah 50,000
11 Parmini 50,000
12 Sri Kuntari 50,000
13 Prapti 50,000
14 Sumiani 50,000
15 Sulastri 50,000
16 Mudakir 50,000
17 Sumarno 50,000
18 Suparmin 50,000
19 Mulyono 50,000
20 Yuyun 50,000
21 Laminem 50,000
22 Ngasirin 50,000
23 Aulia 50,000
24 Yanto 50,000
25 Sujarwati 50,000
 PAJAK YG DIPUNGUT
BUKTI BENDAHARA
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (RP) PENGELUARAN
TGL. NO. PPN PPh
1 Joko Sareh ke Desa Tambakselo 50,000
2 Anis R pada tanggal 7 Agustus 2019 50,000
3 Mufidah 50,000
4 Sri Kati 50,000
5 Siti Munfaati 50,000
6 Siti Khilyatus S 50,000
7 Nusrotul Fitriani 50,000
8 Prapti Winarni 50,000
9 Vivi Nur Kasanah 50,000
10 Puji Hastutik 50,000
11 Siti Munawaroh 50,000
12 Siti Munawarohmah 50,000
13 Siti Kodriyah 50,000
14 Yulia Hariyani 50,000
15 Sri Mulyati 50,000
16 Nurul Hamidah 50,000
17 Lasno 50,000
18 Sukirni 50,000
19 Abdul Salam 50,000
20 Siswanto 50,000
21 Suparmin 50,000
22 Muslimin 50,000
23 Sabar 50,000
24 Hartini 50,000
25 Setiyoningwati 50,000

1 Tutik dwiningsih ke Desa Karangasem 50,000

2 Dwi astutik pada tanggal 8 Agustus 2019 50,000
3 Ny. Kanto 50,000
4 Tri Astuti 50,000
5 Patmini 50,000
6 Winarsih 50,000
7 Subiyanti 50,000
8 Sujaryani 50,000
9 Pipit Jariyanti 50,000
10 Sri Supeni 50,000
11 Siswati 50,000
12 Jarmiah 50,000
13 Yasmi 50,000
14 Ninik Sunarni 50,000
15 Endang 50,000
16 Supatmi 50,000
17 Riyanti 50,000
18 Diana 50,000
19 Tatik 50,000
20 Suci Rahayu 50,000
21 Norma 50,000
22 Siti Muspiati 50,000
23 Garniti 50,000
24 Rika R 50,000
25 Duwik 50,000
 PAJAK YG DIPUNGUT
BUKTI BENDAHARA
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (RP) PENGELUARAN
TGL. NO. PPN PPh
1 Tatik Hardini ke Desa Tegalrejo 50,000
2 Faiz Zulziliana pada tanggal 9 Agustus 2019 50,000
3 Sri Pujiarti 50,000
4 Dewi Puspitasari 50,000
5 Dwi Sukismiwati 50,000
6 Sri Hartatik 50,000
7 Ika Ristiana 50,000
8 Maryati 50,000
9 Sulasih 50,000
10 Suginah 50,000
11 Aswarian 50,000
12 Suniti 50,000
13 Sri Pujiartini 50,000
14 Siti Maryam 50,000
15 Riyoso 50,000
16 Sudarmin 50,000
17 Hartini 50,000
18 Waginem 50,000
19 Ngadiyem 50,000
20 Rita 50,000
21 Sumini 50,000
22 Fitri 50,000
23 Rina Damayanti 50,000
24 Wartini 50,000
25 Musriyani 50,000

1 Mulyadi ke Desa Dokoro 50,000

2 Slamet H pada tanggal 10 Agustus 2019 50,000
3 Pgi 50,000
4 Ngasiyem 50,000
5 Warti 50,000
6 Riana 50,000
7 Yanti 50,000
8 Tasrini 50,000
9 Yunia N 50,000
10 Sutomo 50,000
11 Purwati 50,000
12 Serti Uliana 50,000
13 Wijayanti 50,000
14 Wagimin 50,000
15 Partono 50,000
16 Karyono 50,000
17 Ita 50,000
18 Sumirah 50,000
19 Lisnawati 50,000
20 Padmi 50,000
21 Sami 50,000
22 Yeni Lestari 50,000
23 Ngasmi 50,000
24 Suti 50,000
25 Dwi Wahyuni 50,000
JUMLAH 7,500,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dari asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Semarang,

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen Bendahara pengeluaran

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE

NIP. 19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Tahun : 2019
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Program : 2059
Kegiatan : 008.010.
Sub. Kegiatan : 053.B.
Akun : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2019

Uang Sebesar : Rp 1,250,000

Terbilang : (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran : Biaya transport kader dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis
di Desa Dokoro Pusk. Wirosari II Kab. Grobogan pada tanggal 10 Agustus 2019

JML
NO NAMA Gol ASAL TUJUAN TANGGAL HARI
TRANSPORT TANDA TANGAN

1 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 1

2 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 2

3 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 3

4 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 4

5 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 5

6 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 6

7 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 7

8 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 8

9 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 9

10 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 10

11 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 11

12 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 12

13 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 13

14 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 14

15 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 15

16 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 16

17 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 17

18 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 18

19 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 19

20 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 20

21 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 21

22 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 22

23 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 23

24 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 24

25 Desa Dokoro Pos Desa Dokoro 10 Agustus 2019 1 Rp 50,000 25

JUMLAH Rp 1,250,000

Semarang, 10 Agustus 2019

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE BAMBANG SUTIYOSO

NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Wirosari II Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,
Kepala Seksi P2PM

PUJI MULYANI, S.Kep., Ns. dr. M. Taukhid Hardiyoto, MM

NIP. 19800308 199903 2 003 NIP. 19800118 200604 1 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Asal Desa :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport PP Kader ke Desa Dokoro Rp 50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah.

Jumlah Rp 50,000

2. dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis Tk. Puskesmas Wirosari II Kabupaten Grobogan

3. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Grobogan, 10 Agustus 2019

Mengetahui/Menyetujui Yang melakukan perjalanan dinas,

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes …………………………………

NIP.19630208 199509 2 001