SPTJB Penadampingan POPMC Kab. HSU Puskesmas

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No. / P2P / 2021
1 Kode Satuan Kerja : 05

2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
3 Tanggal / No. DIPA : 21 Nopember 2020, No. /024-05.3.159013/2021
4 Klasifikasi Anggaran : 01.01.024.05.08.2059.QAH.031.054.A.524113
Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran
yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :
Bukti Pajak yg dipungut

No. Akun Penerima Uraian Tanggal Nomor Jumlah Bend.Pengeluaran
PPN PPh
1 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Sungai Karias dlm rangka 200,000
Pendapingan POPM Cacingan Tgl ……………….. 2021 ke Posyandu/Desa/Sekolah
2 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Sungai Malang dlm rangka 200,000
3 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Sungai Turak dlm rangka 200,000
4 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Guntung dlm rangka 200,000
5 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Haur Gading dlm rangka 200,000
6 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Amuntai Selatan dlm rangka 200,000
7 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk Babirik dlm rangka 200,000
8 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Danau Panggang dlm rangka 200,000
9 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Sapala dlm rangka 200,000
10 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Alabio dlm rangka 200,000
11 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Pasar Sabtu dlm rangka 200,000
12 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Banjang dlm rangka 200,000
13 524113 Dibayar biaya Transport Petugas UPT Pusk. Paminggir dlm rangka 200,000
Jumlah 2,600,000
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin,
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,
H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM

NIP.19641206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No. / P2P / 2021
1 Kode Satuan Kerja : 05

2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
3 Tanggal / No. DIPA : 21 Nopember 2020, No. /024-05.3.159013/2021
4 Klasifikasi Anggaran : 01.01.024.05.08.2059.QAH.031.054.A.524113
Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran
yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :
Bukti Pajak yg dipungut

No. Akun Penerima Uraian Tanggal Nomor Jumlah Bend.Pengeluaran
PPN
1 524113 Dibayar biaya Transport kader Wilker UPT Pusk Sungai Karias dlm rangka 285,000
Pendampingan POPM Cacingan Tgl ………….2021 ke Posyandu/Desa/Sekolah
Jumlah 3,705,000
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin,
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,
H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM

NIP.19641206 198903 1 015 NIP. 19860808 200903 2 001
Pajak yg dipungut
Bend.Pengeluaran
PPh

SPTJB Penadampingan POPMC Kab. HSU Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPTJB Penadampingan POPMC Kab. HSU Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

No. / P2P / 2021

1 Kode Satuan Kerja : 05

Bukti Pajak yg dipungut

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM

1 Kode Satuan Kerja : 05

Bukti Pajak yg dipungut

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

H.Syahriani Noor.SKM.M.Kes Suriani Agreini Sagoba,SKM

Anda mungkin juga menyukai