PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERINGIN JAYA
Jalan Merdeka No.1 Dusun Pelita Desa Beringin Jaya Kecamatan Singingi Hilir
Email. Pkmberinginjaya@gmail.com Kode Pos 29560

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM - LS

Nomor : 445/PKM-BRJ/TU/XII/2021/

Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar (SPM)

Nomor : 00480/SPM/LS/1.02.0.00.0.00.01/IV/2021 tanggal 16 Desember 2021 untuk permintaan
penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dengan alokasi dana sebesar Rp. 50.120.000,- (Lima
Puluh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah). Bersama ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa
penggunaan dana tersebut akan kami pertanggungjawabkan untuk keperluan LS Pembayaran Belanja
Jasa Tenaga Kesehatan, Belanja Jasa Tenaga Administrasi, Belanja Paket/Pengiriman, Belanja Insentif
Tenaga Kesehatan Penanganan Covid-19, Belanja Perjalanan Dinas Tetap, Belanja Perjalanan Dinas
dalam Kota dan Belanja Jasa yang diberikan kepada Masyartakat pada Kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK) UPTD Kesehatan Puskesmas Beringin Jaya (DAK Non Fisik) Kepala Puskesmas
selaku Kuasa Pengguna Anggaran dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah belanja barang dan jasa tersebut diatas, dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang kami laksanakan sesuai dengan DPA SKPD.
2. Jumlah belanja barang dan jasa tersebut tidak akan kami pergunakan untuk membiayai
pengeluaran – pengeluaran yang lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna untuk melengkapi
persyaratan pengajuan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk permintaan penerbitan Surat Perintah
Pencairan Dana (SP2D) dari Bendahara Umum Daerah (BUD) Pemerintah Kabupaten Kuantan
Singingi.

Teluk Kuantan, 27 Desember 2021

Kuasa Pengguna Anggaran,

ANDHI SYAMSUL, S.Kep

NIP. 197506021996031001Catatan:
 Dokumen ini disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggran pada saat Pengajuan Penerbitan SP2D Kepada Kuasa BUD.
 1)
Kata Draft dihila