DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN

1 Surat Permintaan dari PPTK Ke KPA 1

2 harga Perkiraan Sendiri 2
3 Surat Permintaan dari KPA Ke Pejabat Pengadaan 3
4 Fakta Integritas PPK dan Pejabat Pengadaan 4
5 Harga Pembanding 5
6 Surat Dari Pejabat Pengadaan ke CV 7
7 Penawaran dari CV 8
8 Surat Undangan Administrasi CV 9
9 Daftar Isian CV (Kualifikasi Perusahaan) 10
10 Fakta Integritas CV
11 Keterangan bukan PNS
12 Keterangan Tidak Masuk daftar Hitam
13 Daftar Kuantitas dan harga
14 Berita Acara Pembukaan Penawaran
15 Berita Acara Evaluasi Penawaran
16 Berita Acara Kualifikasi
17 Surat Undangan Negoisasi
18 Berita Acara Negosiasi
19 Berita Acara Penetapan Pemenang
20
20 SPK
21 Surat Pesanan
22 Faktur / Nota
23 Kwitansi
24 Fakta Integritas PPHP
25 BAST CV ke PPHP
26 BAST PPHP KE KPA/PPK
27 BAST KPA/PPK KE Penyimpan Barang
28 Surat Kendali Barang

Persyaratan Lain :
SPP 2 Rangkap
 KOP SURAT
Kop Surat : UPTD PUSKESMAS KAWALU
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
Kode Pos : Kode Pos 46182

PEJABAT
1. KPA H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes
NIP. 19640520 198401 1 001 19640520 198401 1 001
2. PPTK SILVIANY SOFIANTY,AMKeb
NIP. 19820509 200501 2 013 19820509 200501 2 013
3. Bendahara SRI YULIA NINGSIH, AM.Keb.
NIP. 19810725 200701 2 009 19810725 200701 2 009
4. PPHP METTY TUSMIATY, Amd.AK
NIP. 19810902 201408 2 001 19810902 201408 2 001
5. SKB EUIS ATTU RETNAWATI,S.Sos
NIP. 19680208 198903 2 005 19680208 198903 2 005
6. Pengurus Barang YESI ROSYANI, AMd.AK
NIP. 19800618 201408 2 002 19800618 201408 2 002
7. Pejabat Pengadaan YOGI GUSTAMAN,SKM
NIP. 19800210 201001 1 014 19800210 201001 1 014
8. Pejabat Pembuat Komitmen H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes
NIP. 19640520 198401 1 001 19640520 198401 1 001

KEGIATAN
Kode RUP :
Paket Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021
Paket Paket pengadaan : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan
Nilai Pagu : Rp 5,200,000 (Lima Juta Dua Ratus R 4,080,000 Empat Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah
Sumber Dana : Dana BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu
Tahun Anggaran 2021
DPA.SKPD Nomor 1-02.0-00.0-00.01.02

TANGAL KEGIATAN
Kegiatan Tanggal Pekerjaan
1. Surat Pengajuan dari PPTK Ke KPA 22 Desember 2021 SENIN Tanggal DELAPAN Bulan JUNI Tahun DUA RIBU LIMA BELAS
2. Surat Pengajuan dari KPA Ke Pejabat Pembuat Komitmen 23 Desember 2021
3. Harga Perkiran Sendiri 24 Desember 2021 SELASA Tanggal SEMBILAN Bulan JUNI Tahun DUA RIBU LIMA BELAS
4. Survey Harga Pembanding 25 Desember 2021
5. Pakta Integritas CV 26 Desember 2021
7. kualifikasi CV 26 Desember 2021
8. Pakta Integritas PPK,Pejabat Pengadaan 24 Desember 2021
18. Berita Acara Negoisasi 26 Desember 2021 SENIN Tanggal DUA PULUH DUA Bulan JUNI Tahun DUA RIBU LIMA BELAS
10.. Surat Pesanan 27 Desember 2021 SELASA Tanggal DUA PULUH TIGA Bulan JUNI Tahun DUA RIBU LIMA BELAS
11. Nota / Faktur Penjualan 30 Desember 2021
11. Kwitansi 30 Desember 2021
13. Fakta Integritas PjPHP 30 Desember 2021
25. Berita acara serah terima barang dr Rekanan Ke PPHP 30 Desember 2021
26. Berita acara serah terima barang dr PPHP KE KPA/PPK 30 Desember 2021
27. Berita acara serah terima barang dr PPK/KPA KE Penyimpan Barang 30 Desember 2021
28. SKB 30 Desember 2021

SURAT PENGAJUAN DARI PPTK KE KPA

PPTK UPTD Puskesmas Kawalu
Perihal : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021
Kepada Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Kawalu

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

Pekerjaan HPS Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021

SURAT PENGAJUAN DARI PPK/KPA KE PP

Perihal : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021
Kepada Pejabat Pengadaan UPTD Puskesmas Kawalu
9. BA klarifikasi & negosiasi Pada hari ini Jumat Tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertanda tangan di bawah ini :

PAKTA INTEGRITAS PPK & PP

Kami yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan
Alinea 1 Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Pus
Alinea 1 Kawalu Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa :
 HARGA PEMBANDING
Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021
Tempat Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu

CV. NUR INSANI PAKTA INTEGRITAS CV

Nama CV MUZAKI
Nama Direktur ASEP MUZAKI Jl. Sukarindik RT.02/RW.06 Bungursari Kota Tasikmalaya
No KTP
Alamat Jl. Sukarindik RT.02/RW.06 Bungursari Kota Tasikmalaya
Pekerjaan Direktur
Telepon / Fax
Website
Tanggal Pakta 26 Desember 2021
Waktu penyelesaian : selama 3 (Tiga) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tgl
3 (Tiga) hari kalender
Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Kawalu Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya

Faktur/nota
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Kawalu

KUITANSI
NPWP : 94.337.334.0-425.000
Rek Bank : BANK JABAR BANTEN CABANG
TASIKMALAYA
Nomor : 0060784922100
NCR : 5.1.02.01.01.0013

Belanja Barang dan Jasa BLUD : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan
Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Kawalu
Pelayanan BLUD di Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021

SKB
BARANG HABIS PAKAI
 BASTHP

Alinea I Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, telah melaksanakan pemeriksaan terhadap barang/jasa Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa, Pengadaan Belanja Suku
Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu yang dilaksanakan oleh nama penyedia oleh CV. NUR INSA
14. MUZAKI dengan hasil sebagai berikut :
Penyedia Barang/Jasa menyerahkan hasil pekerjaan yang setelah dilakukan pemeriksaan terhadap barang/jasa Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa, Penga
Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu yang dilaksanakan oleh nama penyedia oleh C
15. NUR INSANI MUZAKI dengan kesimpulan sebagai berikut :
Dengan ini Pihak Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan untuk Kegiatan Pengada
Barang dan Jasa, Pengadaan Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu. DPA SKPD Nomor 1-02.
16. 00.0-00.01.02 sesuai Surat Pesanan Nomor ...................... Tanggal 7 Agustus 2021 Kepada Pihak PPHP untuk diperiksa kelengkapannya.
Selaku pejabat penerima hasil pekerjaan, telah memeriksa dan menerima barang dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh CV. NUR
INSANI MUZAKI dengan kesimpulan sebagai berikut :
17. PIHAK KESATU menyerahkan barang berupa Belanja Suku Cadang Alat Angkutan kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi sebagai berikut :
PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa, Pengadaan Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningk
18.19 Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu. DPA SKPD Nomor 1-02.0-00.0-00.01.02 kepada PIHAK KEDUA dengan kesimpulan sebagai berikut :
 KOP SURAT

PEJABAT

KEGIATAN
4080000

TANGAL KEGIATAN
Pekerjaan
 SENIN Tanggal DELAPAN Bulan JUNI Tahun DUA RIBU LIMA BELAS

SELASA Tanggal SEMBILAN Bulan JUNI Tahun DUA RIBU LIMA BELAS

SENIN Tanggal DUA PULUH DUA Bulan JUNI Tahun DUA RIBU LIMA BELAS
SELASA Tanggal DUA PULUH TIGA Bulan JUNI Tahun DUA RIBU LIMA BELAS

ENGAJUAN DARI PPTK KE KPA

RGA PERKIRAAN SENDIRI

ENGAJUAN DARI PPK/KPA KE PP

KTA INTEGRITAS PPK & PP

ni dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
ini menyatakan bahwa :

angka Pengadaan Barang/Jasa : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas
akan bahwa :
HARGA PEMBANDING

PAKTA INTEGRITAS CV

Faktur/nota

KUITANSI

SKB
 BASTHP

aksanakan pemeriksaan terhadap barang/jasa Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa, Pengadaan Belanja Suku
Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu yang dilaksanakan oleh nama penyedia oleh CV. NUR INSANI

erjaan yang setelah dilakukan pemeriksaan terhadap barang/jasa Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa, Pengadaan
n Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu yang dilaksanakan oleh nama penyedia oleh CV.
sebagai berikut :
selaku Pejabat Pembuat Komitmen telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan untuk Kegiatan Pengadaan
dang Alat Angkutan Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu. DPA SKPD Nomor 1-02.0-
.................. Tanggal 7 Agustus 2021 Kepada Pihak PPHP untuk diperiksa kelengkapannya.
memeriksa dan menerima barang dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh CV. NUR
ai berikut :
a Belanja Suku Cadang Alat Angkutan kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi sebagai berikut :
an Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa, Pengadaan Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan
u. DPA SKPD Nomor 1-02.0-00.0-00.01.02 kepada PIHAK KEDUA dengan kesimpulan sebagai berikut :
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

Tasikmalaya, 22 Desember 2021

Nomor :
Lamp : -
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada UPTD Puskesmas Kawalu
di
Tasikmalaya

Perihal : Usulan Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun
Anggaran 2021
Bersama ini kami sampaikan usulan kegiatan sebagai berikut :
1. Paket Pengadaan
Kode RUP :
Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021
Nama Paket Pengadaan : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan
Nilai Pagu : Rp 5,200,000
(Lima Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

Sumber Pendanaan : Dana BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu

2. Pelaksana Pekerjaan
Tempat dan Alamat : UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
Telepon / Fax : 0265 - 326006
Website : http://lpse.tasikmalayakota.go.id

Dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Volume/ Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
1 Ban 195/65 R15 4 Buah 1,300,000 5,200,000
JUMLAH Buah 5,200,000
*)Harga sudah termasuk Pajak Pajak

Demikian untuk menjadi bahan selanjutnya

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

UPTD Puskesmas Kawalu

SILVIANY SOFIANTY,AMKeb
NIP. 19820509 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PENETAPAN SPESIFIKASI BARANG/JASA DAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nomor :

Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pada UPTD Puskesmas Kawalu menetapkan spesifikasi Barang/Jasa
dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
untuk Paket Pekerjaan : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan
Pada Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021
Tahun Anggaran 2021, sebagai berikut :

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

No Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Satuan Harga Satuan
Jumlah (Rp)
(Rp)
Merk Bridgestone, Tubeless Radial,
1 Ban 195/65 R15 4 Buah 1,300,000 5,200,000
uk. 195/65 R 15 91S
JUMLAH TOTAL 5,200,000

*) Harga sudah termasuk pajak

Selanjutnya rincian Spesifikasi Teknis dan HPS ini dapat dijadikan sebagai bahan untuk memulai proses Pengadaan Barang/Jasa lainnya

Tasikmalaya, 24 Desember 2021

Kuasa Pengguna Anggaran selaku
Pejabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas Kawalu

H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes
NIP. 19640520 198401 1 001
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

SURVEI HARGA HARGA PEMBANDING

1. CV. NUR INSANI MUZAKI

Jl. Sukarindik RT.02/RW.06 Bungursari Kota Tasikmalaya

Harga Satuan
No Nama Barang/Jasa Jumlah Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)

1 Ban 195/65 R15 4 Buah 1,020,000 4,080,000

JUMLAH 4,080,000

2. CV. KATARA KENCANA

Jl. Bebedahan No.47 Lengkongsari Kota Tasikmalaya

Harga Satuan
No Nama Barang/Jasa Jumlah Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Ban 195/65 R15 4 Buah 1,200,000 4,800,000

JUMLAH 4,800,000

Tasikmalaya, 25 Desember 2021

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

UPTD Puskesmas Kawalu

YOGI GUSTAMAN,SKM
NIP. 19800210 201001 1 014
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASEP MUZAKI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NUR INSANI MUZAKI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa : Belanja
Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu
Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalamangka 1, 2, dan 3, maka bersedia

dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai peraturan perundang-undangan,

Tasikmalaya, 26 Desember 2021

CV. NUR INSANI MUZAKI

ASEP MUZAKI
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASEP MUZAKI
No. Identitas : 0
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. NUR INSANI MUZAKI
dan atas nama
Alamat : Jl. Sukarindik RT.02/RW.06 Bungursari Kota Tasikmalaya

Telepon/Fax : 0
Email : 0

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama ANEKA CIPTA berdasarkan
Akta Notaris Nomor 3507 tanggal 28 Januari 2020, dengan nama Notaris Eny
Haryanti,SH dan Surat Kuasa Nomor 035/SI-L&R/HO/II/2020;
2. Saya bukan sebagai pegawai UPTD Puskesmas Kawalu yang sedang cuti diluar
tanggungan;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, atau kegiatannya usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. Data-data Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
format Word, isi sesuai kualifikasi PT/CV

tanggal,…...sama dgn pakta integritas pt/ cv

 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa : Belanja Suku Cadang
Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021 dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kota Tasikmalaya dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan melaksanakan proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tasikmalaya , 24 Desember 2021

1. Pejabat Pembuat Komitmen

H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes ..........................................................

2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

YOGI GUSTAMAN,SKM ...........................................................

 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
TASIKMALAYA

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor :

Pada hari ini Jumat Tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YOGI GUSTAMAN,SKM
NIP : 19800210 201001 1 014

Selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada UPTD Puskesmas Kawalu Kota Tasikmalaya telah melakukan
klarifikasi dan negosiasi untuk :

Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021
Nama Paket Pengadaan : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan
Nilai Total HPS : Rp 5,200,000
Sumber Pendanaan : Dana BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu
Dengan penyedia Barang / Jasa yaitu :
Nama Perusahaan : CV. NUR INSANI MUZAKI
Alamat Perusahaan Jl. Sukarindik RT.02/RW.06 Bungursari Kota Tasikmalaya
NPWP : 94.337.334.0-425.000
Harga Penawaran : Rp 4,080,000
Terbilang : Err:520
Adapun hasil Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga selengkapnya sebagai berikut :
1. Klarifikasi Harga
No Uraian Kesepakatan Keterangan
Sesuai dengan yang
1. Spesifikasi teknis
ditawarkan
2. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan 3 (Tiga) hari kalender
3. Jadwal pengiriman barang 30 Desember 2021
4. Lokasi pengiriman barang UPTD Puskesmas Kawalu
5. Hal-hal lain yang dianggap perlu

2. Klarifikasi Harga
Sebelum Negosiasi Setelah Negosiasi
No Nama Barang Harga
Jumlah/ Harga Jumlah/
Volume Satuan Jumlah (Rp) Volume Satuan Satuan Jumlah (Rp)
Satuan (Rp)
(Rp)
1 Ban 195/65 R15 4 Buah 1,020,000 4,080,000 4 Buah 1,020,000 4,080,000

Jumlah 4,080,000 Jumlah 4,080,000

Berdasarkan hasil klarifikasi teknis dan negosiasi harga, maka dalam pelaksanaan pengadaan langsung ini telah disepakati
unsur-unsur teknis dan harga antara Pejabat Pengadaan Barang/Jasa dan Peserta Pengadaan langsung berdasarkan
kriteria acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani bersama pejabat pengadaan dan peserta pengadaan langsung untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV. NUR INSANI MUZAKI

ASEP MUZAKI YOGI GUSTAMAN,SKM

Direktur NIP. 19800210 201001 1 014
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

SURAT PESANAN
Nomor : ………………………..

1. RUP Nomor :
2. Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021
3. Nama Paket Pekerjaan : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan
4. Nilai Pekerjaan : Rp 4,080,000
5. Sumber Dana : Dana BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu
Tahun Anggaran Tahun Anggaran 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen UPTD PKM Kawalu
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen.

Bersama ini memerintahkan :

Nama : CV. NUR INSANI MUZAKI

Alamat : Jl. Sukarindik RT.02/RW.06 Bungursari Kota Tasikmalaya

yang dalam hal ini diwakili oleh : ASEP MUZAKI

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang .

untuk mengirimkan (barang / jasa) dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Harga
No. Nama / Jenis Barang Spesifikasi Kuantitas Satuan Satuan Jumlah (Rp.)
(Rp.)

1 Ban 195/65 R15 Merk Bridgestone, Tubeless Radial, 4 Buah 1,020,000 4,080,000
uk. 195/65 R 15 91S
Jumlah 4,080,000
Empat Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah

1. Tanggal barang diterima : 30 Desember 2021

2. Waktu penyelesaian : selama 3 (Tiga) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tgl 30 Desember 2021
3. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Kawalu
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
4. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Penyedia Barang / Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai hasil kesepakatan/negosiasi.

Tasikmalaya, 27 Desember 2021

Menerima dan Menyetujui : Untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kawalu
Untuk dan atas nama Penyedia Barang/Jasa Kuasa Pengguna Anggaran selaku
CV. NUR INSANI MUZAKI Pejabat Pembuat Komitmen

ASEP MUZAKI H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes

Direktur NIP. 19640520 198401 1 001
 NPWP : 94.337.334.0-425.000
Nama Bank : BANK JABAR BANTEN CABANG
Nomor Rek : 0060784922100

K W I T A N S I
TELAH DITERIMA DARI : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UANG SEJUMLAH : Empat Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Barang dan Jasa BLUD : Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan
Pelayanan BLUD di Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021

DPA. SKPD Nomor 1-02.0-00.0-00.01.02

JUMLAH Rp 4,080,000

Tasikmalaya, 30 Desember 2021

Mengetahui, Lunas di bayar Yang Menerima
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Tgl…………………. CV. NUR INSANI MUZAKI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembayaran

MATERAI 10000

H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes SRI YULIA NINGSIH, AM.Keb. ASEP MUZAKI

NIP. 19640520 198401 1 001 NIP. 19810725 200701 2 009 Direktur
 Tasikmalaya, 30 Desember 2021

Kepada :
Yth.Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kawalu
di
Tasikmalaya

NOTA PENJUALAN

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

4 Buah Ban 195/65 R15 Rp 1,020,000 Rp 4,080,000

JUMLAH Rp 4,080,000
*) Harga sudah termasuk pajak

Penyedia Barang/Jasa
CV. NUR INSANI MUZAKI

ASEP MUZAKI
Direktur
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa : Belanja Suku Cadang
Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Kawalu Tahun Anggaran 2021 dengan ini
menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

akan melaporkan kepada Inspektorat Kota Tasikmalaya dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
2.
KKN di dalam proses pengadaan ini;
akan melaksanakan proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
3.
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
4.
administratif, menerima sanksi, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tasikmalaya , 30 Desember 2021

1. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

METTY TUSMIATY, Amd.AK ..........................................................

 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : .

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes

NIP : 19640520 198401 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, telah melaksanakan pemeriksaan terhadap barang/jasa Kegiatan Pengadaan Barang dan
Jasa, Pengadaan Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu
yang dilaksanakan oleh nama penyedia oleh CV. NUR INSANI MUZAKI dengan hasil sebagai berikut :

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Merk Bridgestone, Tubeless Radial,
1 Ban 195/65 R15 4 Buah Baik
uk. 195/65 R 15 91S

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama Penyedia Barang/Jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Kuasa Pengguna Anggaran

CV. NUR INSANI MUZAKI selaku Pejabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas Kawalu

ASEP MUZAKI H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes

Direktur NIP. 19640520 198401 1 001
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Nama : H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes
NIP : NIP. 19640520 198401 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen,

2. Penyedia Barang/Jasa
Nama Perusahaan : CV. NUR INSANI MUZAKI
Alamat Perusahaan : Jl. Sukarindik RT.02/RW.06 Bungursari Kota Tasikmalaya
NPWP : 94.337.334.0-425.000
Selaku Penyedia Barang/Jasa
Penyedia Barang/Jasa menyerahkan hasil pekerjaan yang setelah dilakukan pemeriksaan terhadap barang/jasa Kegiatan
Pengadaan Barang dan Jasa, Pengadaan Belanja Suku Cadang Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di
UPTD Puskesmas Kawalu yang dilaksanakan oleh nama penyedia oleh CV. NUR INSANI MUZAKI dengan kesimpulan
sebagai berikut :

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Merk Bridgestone, Tubeless

1 Ban 195/65 R15 4 Buah Baik
Radial, uk. 195/65 R 15 91S

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuasa Pengguna Anggaran Penyedia Barang /Jasa

selaku Pejabat Pembuat Komitmen CV. NUR INSANI MUZAKI
UPTD Puskesmas Kawalu

H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes ASEP MUZAKI

NIP. 19640520 198401 1 001 Direktur
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Nama : H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes
NIP : 19640520 198401 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat
Pembuat Komitmen
Alamat : UPTD Puskesmas Kawalu

2. Pemeriksa administrasi hasil pekerjaan (PPHP)

Nama : METTY TUSMIATY, Amd.AK
NIP : 19810902 201408 2 001
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dengan ini Pihak Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen telah menyerahkan
administrasi hasil pekerjaan untuk Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa, Pengadaan Belanja Suku
Cadang Alat Angkutan Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu. DPA SKPD Nomor 1-
02.0-00.0-00.01.02 sesuai Surat Pesanan Nomor ...................... Tanggal 7 Agustus 2021 Kepada Pihak
PPHP untuk diperiksa kelengkapannya.

HASIL PEMERIKSAN ( Lengkap / Tidak

NO NAMA BERKAS
Lengkap)
1 Dokumen Program/Penganggaran/RKA Lengkap
2 Surat Penetapan PPK Ada / Lengkap
3 Usulan Pengadaan Ada / Lengkap
4 RUP / SIRUP Ada / Lengkap
5 Surat Pesanan Ada / Lengkap
6 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Ada / Lengkap
Kesimpulan

*) Kesimpulan : Lengkap / Tidak lengkap

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat) dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari KPA selaku PPK kepada Pengurus Barang Pembantu di UPTD Puskesmas Kawalu.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Kuasa Pengguna Anggaran

selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
UPTD Puskesmas Kawalu

H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes METTY TUSMIATY, Amd.AK

NIP. 19640520 198401 1 001 NIP. 19810902 201408 2 001
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes

NIP : 19640520 198401 1 001
Kuasa Pengguna Anggran selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada UPTD Puskesmas Kawalu, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

Nama : YESI ROSYANI, AMd.AK

NIP : 19800618 201408 2 002
Pengurus Barang Pembantu pada UPTD Puskesmas Kawalu Kota Tasikmalaya, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa, Pengadaan Belanja Suku Cadang
Alat Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu. DPA SKPD Nomor 1-02.0-00.0-
00.01.02 kepada PIHAK KEDUA dengan kesimpulan sebagai berikut :

NO URAIAN BARANG/JASA SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Merk Bridgestone,
1 Ban 195/65 R15 Tubeless Radial, uk. 4 Buah Baik
195/65 R 15 91S

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengurus Barang Pembantu Kuasa Pengguna Angaran
UPTD Puskesmas Kawalu selaku Pejabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas Kawalu

YESI ROSYANI, AMd.AK H. ASEP HERMAWAN,S.KM,M.MKes,M.HKes

NIP : 19800618 201408 2 002 NIP. 19640520 198401 1 001
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl. Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YESI ROSYANI, AMd.AK

NIP : 19800618 201408 2 002
Selaku Pengurus Barang Pembantu Pada UPTD Puskesmas Kawalu, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : SILVIANY SOFIANTY,AMKeb

NIP : 19820509 200501 2 013
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa, Pengadaan Belanja Suku Cadang Alat
Angkutan Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kawalu. DPA SKPD Nomor 1-02.0-00.0-00.01.02
kepada PIHAK KEDUA dengan kesimpulan sebagai berikut :

No URAIAN BARANG/JASA SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Merk Bridgestone, Tubeless
1 Ban 195/65 R15 4 Buah Baik
Radial, uk. 195/65 R 15 91S

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus Barang Pembantu
UPTD Puskesmas Kawalu UPTD Puskesmas Kawalu

SILVIANY SOFIANTY,AMKeb YESI ROSYANI, AMd.AK

NIP : 19820509 200501 2 013 NIP. 19800618 201408 2 002