OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

PERWAKILAN PROVINSI BALI

Jl. Melati No. 14, Kota Denpasar. Kode Pos : 80233. Telp: (0361)2096942
Hp : 08111303737 I www.ombudsman.go.id I email : bali@ombudsman.go.id

Nomor : T/ 466 /PC.05-16/VIII/2022 8 Agustus 2022

Sifat : Terbatas
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permintaan Dokumen Penilaian Penyelenggaraan Pelayanan Publik 2022

Kepada Yth.
(terlampir)
di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa Ombudsman Republik Indonesia akan melaksanakan
Penilaian Penyelenggaraan Pelayanan Publik Tahun 2022 kepada Pemerintah Daerah se-Provinsi
Bali, Kepolisian Resor se-Provinsi Bali, dan Kantor Pertanahan se-Provinsi Bali. Adapun tahapan
penilaian yang telah dilaksanakan adalah kegiatan workshop pendampingan pada tanggal 4
Agustus 2022 yang dihadiri oleh secara daring maupun luring di Hotel Inna Sindhu Denpasar.
Selanjutnya kami meminta kepada Bapak/Ibu untuk memberikan kelengkapan data/dokumen
(daftar dokumen terlampir) sebagai dasar kami untuk melaksanakan penilaian.
Mohon kiranya dokumen tersebut dilengkapi dalam bentuk softcopy oleh Narahubung yang
sudah ditugaskan sebelumnya dan dapat diunggah pada google drive yang dapat diakses pada
tautan di bawah ini dengan cara memilih nama instansi sesuai dengan instansi masing-masing
kemudian mengunggah dokumen sesuai dengan folder yang telah disediakan pada link berikut:
https://tinyurl.com/DokumenOpiniPengawasanORIBali
Pengumpulan Dokumen Opini Pengawasan Tahun 2022 kami tunggu selambat-lambatnya
pada hari Selasa, tanggal 16 Agustus 2022 pukul 16.00 WITA. Adapun dokumen asli
ditunjukkan saat tim penilai Ombudsman melakukan penilaian di instansi. Jadwal penilaian akan
disampaikan kepada masing-masing narahubung. Apabila terdapat pertanyaan maupun permintaan
informasi, dapat menghubungi Asisten Ombudsman RI Perwakilan Provinsi Bali atas nama Ibu
Dani Marsa pada nomor telepon: 081229000864 atau dapat melalui grup chat WA Penilaian
Ombudsman 2022.
Demikian, atas perhatian dan kerjasama baiknya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Perwakilan,

(Ni Nyoman Sri Widhiyanti)

Tembusan Yth:
1. Ketua Ombudsman Republik Indonesia

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 -2-

Lampiran Surat

Nomor : T/ 466 /PC.05-16/VIII/2022

Tanggal : 8 Agustus 2022

Lampiran I

DAFTAR PENERIMA SURAT DINAS

1. Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) Kota Denpasar

2. Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) Kabupaten Badung
3. Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) Kabupaten Bangli
4. Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) Kabupaten Buleleng
5. Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) Kabupaten Gianyar
6. Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) Kabupaten Jembrana
7. Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) Kabupaten Karangasem
8. Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) Kabupaten Klungkung
9. Kepala Kepolisian Resor (Kapolres) Kabupaten Tabanan
10. Kepala Kantor Pertanahan Kota Denpasar
11. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Badung
12. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bangli
13. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Gianyar
14. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Jembrana
15. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Karangasem
16. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Klungkung
17. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Tabanan
18. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Buleleng
19. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Provinsi
Bali
20. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Provinsi Bali
21. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga (Disdikpora) Provinsi Bali
22. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Provinsi Bali
23. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Provinsi Bali
24. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota
Denpasar
25. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Badung
26. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Bangli
 -3-

27. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Buleleng
28. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Gianyar
29. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Jembrana
30. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Karangasem
31. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Klungkung
32. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Tabanan
33. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Kota Denpasar
34. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Kabupaten Badung
35. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Kabupaten Bangli
36. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Kabupaten Buleleng
37. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Kabupaten Gianyar
38. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Kabupaten Jembrana
39. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Kabupaten Karangasem
40. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Kabupaten Klungkung
41. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil) Kabupaten Tabanan
42. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga (Disdikpora) Kota Denpasar
43. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga (Disdikpora) Kabupaten Badung
44. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga (Disdikpora) Kabupaten Bangli
45. Kepala Dinas Pendidikan (Disdik) Kabupaten Gianyar
46. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga (Disdikpora) Kabupaten Jembrana
47. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga (Disdikpora) Kabupaten Karangasem
48. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga (Disdikpora) Kabupaten Klungkung
49. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga (Disdikpora) Kabupaten Buleleng
50. Kepala Dinas Pendidikan (Disdik) Kabupaten Tabanan
51. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Kota Denpasar
52. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten Badung
53. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten Bangli
54. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten Gianyar
55. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten Jembrana
56. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten Karangasem
57. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten Klungkung
58. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten Tabanan
 -4-

59. Kepala Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten Buleleng

60. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Kota Denpasar
61. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Kabupaten Badung
62. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Kabupaten Bangli
63. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Kabupaten Gianyar
64. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Kabupaten Jembrana
65. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Kabupaten Karangasem
66. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Kabupaten Klungkung
67. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Kabupaten Tabanan
68. Kepala Dinas Sosial (Dinsos) Kabupaten Buleleng
69. Puskesmas Karangasem I
70. Puskesmas Manggis I
71. Puskesmas Blahbatuh I
72. Puskesmas Gianyar I
73. Puskesmas Banjarangkan I
74. Puskesmas Dawan II
75. Puskesmas Denpasar Barat I
76. Puskesmas Denpasar Selatan I
77. Puskesmas Kintamani I
78. Puskesmas Bangli Utara
79. Puskesmas Buleleng I
80. Puskesmas Banjar I
81. Puskesmas Mengwi III
82. Puskesmas Kuta Utara
83. Puskesmas Negara I
84. Puskesmas Jembrana II
85. Puskesmas Kediri I
86. Puskesmas Tabanan III
 -5-

Lampiran II

Daftar Data / Dokumen yang dibutuhkan

Jangka Waktu
No Jenis Dokumen Substansi Dokumen
Dokumen
Peraturan Daerah / Peraturan
Gubernur / Peraturan
Walikota / Peraturan Bupati, Dokumen yang pada intinya
Peraturan Menteri ATR/BPN, menyatakan terkait tugas, Peraturan yang
1 dan Peraturan Kapolri atau fungsi dan kewenangan paling terbaru yang
peraturan lainnya terkait instansi dan jabatan masing- digunakan
tugas, fungsi dan masing
kewenangan instansi masing-
masing
Dokumen yang pada intinya
Tahun 2021
Laporan Hasil / Berita Acara menyatakan terkait
2 sampai dengan
Pengawasan Inspektorat pengawasan oleh inspektorat di
Bulan Juli 2022
masing-masing instansi

Dokumen yang pada intinya Tahun 2021

Data Kepegawaian (Jumlah
3 menyatakan ketersediaan sampai dengan
Petugas)
jumlah petugas Bulan Juli 2022

Dokumen yang pada intinya

Tahun 2021
Laporan / Hasil Analisis menyatakan ketersediaan
4 sampai dengan
Beban Kerja (ABK) jumlah petugas sesuai dengan
Bulan Juli 2022
Analisis Beban Kerja (ABK)
Dokumen yang pada intinya
Tahun 2021
Laporan Hasil / Berita Acara menyatakan ketersediaan
5 sampai dengan
Kegiatan Penjaminan Mutu sistem penjaminan mutu untuk
Bulan Juli 2022
pelayanan yang diberikan
Dokumen yang pada intinya Tahun 2021
Data Instrumen dan Hasil
6 menyatakan ketersediaan sampai dengan
Survei Kepuasan Masyarakat
instrumen kinerja pelaksana Bulan Juli 2022

Dokumen yang pada intinya Tahun 2021

Sasaran Kinerja Pegawai
7 menyatakan ketersediaan
(SKP) Tahunan
8 Data Laporan Kinerja Bulanan
9 Laporan Evaluasi Pengaduan
sampai dengan
instrumen kinerja pelaksana Bulan Juli 2022
Dokumen yang pada intinya Tahun 2021
menyatakan ketersediaan sampai dengan
instrumen kinerja pelaksana Bulan Juli 2022
Dokumen evaluasi pengelolaan
pengaduan yang dilakukan oleh Tahun 2021
Kepala Unit yang pada intinya sampai dengan
menyatakan ketersediaan Bulan Juli 2022
instrumen kinerja pelaksana
 -6-

Laporan Penilaian dari instansi

Tahun 2021
lain yang pada intinya
10 Laporan Penilaian Eksternal sampai dengan
menyatakan ketersediaan
Bulan Juli 2022
instrumen kinerja pelaksana

Peraturan Daerah/ Peraturan

Gubernur/ Peraturan
Walikota/ Peraturan Bupati,
Dokumen yang pada intinya
Peraturan Menteri ATR/BPN, Peraturan yang
menyatakan ketersediaan
11 dan Peraturan Kapolri / paling terbaru yang
dasar hukum atas standar
Peraturan Kepala Unit Kerja, digunakan
pelayanan yang diterapkan
dan/atau peraturan lainnya
terkait Standar Pelayanan
yang diterapkan
Dokumen yang pada intinya
Standar Operasional menyatakan ketersediaan SOP yang paling
12 Prosedur (SOP) Pelayanan Standar Operasional Prosedur terbaru yang
(SOP) Pelayanan pada instansi digunakan
masing-masing
Surat Keputusan (SK) dan / Dokumen yang pada intinya
atau peraturan terkait yang menyatakan ketersediaan
SK yang paling
dapat menjelaskan tugas, pengelola yang kompeten
13 terbaru yang
fungsi, kewenangan pejabat / untuk melaksanakan fungsi
digunakan
petugas di bidang pelayanan pengelolaan pengaduan pada
dan pengelolaan pengaduan instansi masing-masing

Dokumen yang pada intinya

Surat Keputusan (SK) menyatakan ketersediaan
SK yang paling
Petugas/Pejabat Pengelola pengelola yang kompeten
14 terbaru yang
Pengaduan untuk melaksanakan fungsi
digunakan
pengelolaan pengaduan pada
instansi masing-masing

Dokumen yang pada intinya

menyatakan ketersediaan
Standar Pelayanan (SP) Standar Pelayanan Dokumen yang
15 Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan Pengaduan, paling terbaru yang
termasuk di dalamnya digunakan
Mekanisme Penyelelesain
Pengaduan

Laporan Hasil / Berita Acara Dokumen yang pada intinya

Kegiatan Pembinaan menyatakan ketersediaan Tahun 2021
16 terhadap Pengelola pembinaan terhadap pengelola sampai dengan
Pengaduan oleh Kepala Unit pengaduan oleh penyelenggara Bulan Juli 2022
Kerja pada masing-masing instansi

Form Tindak Lanjut / Surat /
Pesan Elektronik terkait
17
Pengelola Pengaduan /
Pelayanan
Data / Laporan Jumlah
18
Pengaduan yang diterima
Data / Laporan Jumlah
19
Pengaduan yang diselesaikan
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
-7-
Dokumen yang pada intinya
menyatakan penyelenggara Tahun 2021
melaksanakan mekanisme dan sampai dengan
tata cara pengelolaan Bulan Juli 2022
pengaduan kepada masyarakat
Dokumen yang pada intinya
menyatakan penyelenggara Tahun 2019
melaksanakan pengelolaan sampai dengan
pengaduan berupa rekap Tahun 2021
pengaduan masyarakat
Dokumen yang pada intinya
menyatakan penyelenggara
melaksanakan pengelolaan Tahun 2019
pengaduan berupa rekap sampai dengan
pengaduan masyarakat dari Tahun 2021
pengaduan diterima sampai
dengan diselesaikan