OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

PERWAKILAN PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Ngagel Timur No. 56, Surabaya, Jawa Timur. 60283 Telp. (031) 99443737
surat elektronik: jatim@ombudsman.go.id, laman: www.ombudsman.go.id

Nomor : B/ 095 /PC.01.04-15/VIII/2022 Surabaya, 09 Agustus 2022

Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Pemenuhan Dokumen
Dalam Rangka Penilaian Penyelenggaraan
Pelayanan Publik Tahun 2022
Yth.
1. Kepala DPMPTSP Kabupaten Situbondo
2. Kepala DISPENDUKCAPIL Kabupaten Situbondo
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Situbondo
5. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Situbondo
6. Kepala UPT Puskesmas Panji Kabupaten Situbondo
7. Kepala UPT Puskesmas Situbondo Kabupaten Situbondo

Di,- Tempat

Berkenaan dengan surat Ombudsman Republik Indonesia Nomor

B/2328/PC.05/VII/2022 tanggal 13 Juli 2022 perihal Penilaian Penyelenggaraan Pelayanan
Publik terhadap Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik Tahun 2022, di dalam surat tersebut menginformasikan bahwa di tahun 2022
Ombudsman RI kembali melakukan penilaian kepada penyelenggara pelayanan publik
melalui produk layanan yang diselenggarakan oleh 24 kementerian, 15 lembaga, dan 548
Pemerintah Daerah.
Pelaksanaan penilaian tersebut di tahun 2022, menggunakan beberapa metodologi
salah satunya adalah studi dokumen. Untuk itu, sebelum penilaian dilaksanakan, maka Kami
perlu meminta kepada Saudara agar dapat memenuhi beberapa dokumen yang kami
butuhkan sebagaimana terlampir dalam surat ini. Kelengkapan dokumen tersebut dapat
disampaikan melalui email pada alamat: (choiruddin@ombudsman.go.id) dengan subjek
Kelengkapan Dokumen Penilaian Ombudsman 2022. Kiranya kelengkapan dokumen
tersebut dapat dikirim dalam bentuk softcopy paling lambat tanggal 19 September 2022.
Saudara dapat menyampaikan konfirmasi terkait pengiriman dokumen dimaksud melalui
Sdr. (Achmad Khoiruddin/Fikri Mustofa) dengan nomor HP/WA :
082129140242/082220444507
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Perwakilan
Ombudsman RI Provinsi
Jawa Timur

Agus Muttaqin, SH
Tembusan:
Ketua Ombudsman Republik Indonesia

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran
Nomor : B/ 095 /PC.01.04-15/VIII/2022
Tanggal : 09 Agustus 2022

Daftar Data/Dokumen yang dibutuhkan:

1. Laporan Hasil/ Berita Acara Pengawasan Inspektorat (Tahun 2021 hingga bulan Juli
2022)
2. Data Kepegawaian (jumlah petugas)
3. Laporan/ Hasil Analisis Beban Kerja (Tahun 2021 hingga bulan Juli 2022)
4. Laporan Hasil/Berita Acara Kegiatan Penjaminan Mutu (Tahun 2021 hingga bulan
Juli 2022)
5. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan
6. Data Survei Kepuasan Masyarakat (Tahun 2021 hingga bulan Juli 2022)
7. SKP Tahunan (Tahun 2021 hingga bulan Juli 2022)
8. Laporan Kinerja Bulanan (Tahun 2021 hingga bulan Juli 2022)
9. Laporan Evaluasi Pengaduan (Tahun 2021 hingga bulan Juli 2022)
10. Laporan Penilaian Eksternal (Tahun 2021 hingga bulan Juli 2022)
11. Peraturan Daerah/ Peraturan Gubernur/ Peraturan Walikota/ Peraturan Bupati,
Peraturan Menteri ATR/BPN, dan Peraturan Kapolri atau peraturan lainnya terkait
tugas, fungsi dan kewenangan instansi masing-masing.
12. Surat Keputusan dan/atau peraturan terkait yang dapat menjelaskan tugas, fungsi,
kewenangan pejabat/petugas di bidang pelayanan dan pengelolaan pengaduan.
13. Peraturan Daerah/ Peraturan Gubernur/ Peraturan Walikota/ Peraturan Bupati/ Surat
Keputusan/ Peraturan Kepala Unit Kerja/Satker terkait standar pelayanan.
14. Laporan Hasil/Berita Acara Kegiatan Pembinaan terhadap Pengelola Pengaduan
(Tahun 2021 hingga bulan Juli 2022)
15. Form Tindak Lanjut/Surat/Pesan Elektronik terkait Pengelola Pengaduan/Pelayanan
(Tahun 2021 hingga bulan Juli 2022)
16. Surat Keputusan (SK) Petugas/Pejabat Pengelola Pengaduan
17. Data/Laporan Jumlah Pengaduan yang diterima selama tahun 2019-2021
18. Data/Laporan Jumlah Pengaduan yang diselesaikan selama tahun 2019-2021.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)