KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

SEKRETARIAT JENDERAL
Gedung Manggala Wanabakti, Jalan Gatot Subroto
Jakarta 10270, Kotak Pos 6505
Telepon : (021) 5730191, Faximile : (021) 5738732

PENGUMUMAN
NOMOR : PG.01/Menlhk/Pansel/8/2021

TENTANG

SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Lingkungan

Hidup dan Kehutanan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Jo PP No. 17 Tahun 2020 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil, Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah dan Surat
Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara
Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah dalam Kondisi Kedaruratan
Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), dengan ini kami mengundang
Pegawai Negeri Sipil yang berminat dan memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi
terbuka sebagai berikut:

I. JABATAN YANG AKAN DIISI

1. Direktur Jenderal Pengelolaan Daerah Aliran Sungai dan Rehabilitasi Hutan;
2. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan;
3. Kepala Badan Standardisasi Instrumen Lingkungan Hidup dan Kehutanan;
4. Staf Ahli Bidang Industri dan Perdagangan Internasional;
5. Staf Ahli Bidang Hubungan Antar Lembaga Pusat dan Daerah;
6. Staf Ahli Bidang Pangan.

II. PERSYARATAN PESERTA SELEKSI

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
2. Kualifikasi pendidikan minimal S1 atau Diploma IV;
3. Memiliki pangkat minimal Pembina Utama Muda (Gol.IV/c);
4. Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja tahun 2019 dan tahun 2020 sekurang-
kurangnya bernilai baik;
5. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, tidak sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dan tidak sedang dalam
proses pemeriksaan pelanggaran disiplin selama 2 (dua) tahun terakhir berdasarkan
Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat
Yang Berwenang;
 6. Memiliki Kompetensi Teknis, Manajerial dan Sosio Kultural sebagaimana Lampiran I;
7. Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan Jabatan yang
akan diduduki secara kumulatif paling singkat selama 7 (tujuh) tahun;
8. Sedang atau pernah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama atau Jabatan
Fungsional Ahli Utama paling singkat 2 (dua) tahun;
9. Memiliki rekam jejak Jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;
10. Usia maksimal 58 (lima puluh delapan) tahun pada tanggal 31 Desember 2021;
11. Diutamakan telah mengikuti dan lulus Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tk.II (Diklat
PIM Tk. II) atau pernah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Teknis
Fungsional;
12. Sehat jasmani dan rohani;
13. Telah memenuhi kewajiban pengisian LHKPN atau LHKASN tahun 2020 sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
14. Telah menyerahkan laporan pajak (SPT) tahun 2020;
15. Mendapat surat pernyataan persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina
Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang;
16. Mengajukan surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar yang bermaterai Rp
10.000,- ditujukan kepada ketua panitia seleksi.

III. WAKTU DAN TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dimulai tanggal 16 Agustus 2021 dan ditutup pada tanggal 30 Agustus
2021 pukul 16.00 WIB.
2. Surat Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Madya
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan tahun 2021 (tautan contoh surat
lamaran pada Lampiran II).
3. Pendaftaran secara online melalui website http://seleksijpt.menlhk.go.id dengan
menggunakan Nomor Induk Pegawai untuk mendapatkan username dan password.
4. Pelamar menyampaikan dokumen pendaftaran dengan melampirkan softcopy :
1) Daftar riwayat hidup (tautan contoh daftar riwayat hidup pada Lampiran III);
2) Keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir;
3) Keputusan pengangkatan dalam pangkat terakhir;
4) Penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir;
5) Surat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang
(tautan contoh surat persetujuan pada Lampiran IV);
6) Ijazah yang dipersyaratkan;
7) Tanda terima/lapor LHKPN atau LHKASN tahun 2020;
8) KTP, NPWP dan Bukti penyerahan laporan pajak (SPT) tahun 2020;
9) Photo terbaru berwarna dengan latar belakang warna merah ukuran 3R;
10) Pernyataan Mendaftarkan Diri bermaterai Rp 10.000 (tautan contoh pernyataan
mendaftarkan diri pada Lampiran V);
11) Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, tidak
sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dan tidak
sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin selama 2 (dua) tahun
terakhir yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari Pejabat Pembina
Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang; (tautan contoh surat keterangan pada
Lampiran VI);
 12) Bagi peserta yang dinyatakan lulus hasil seleksi akhir (3 besar) harus melengkapi
surat keterangan sehat jasmani, sehat rohani/kejiwaan dan bebas narkoba dari
rumah sakit pemerintah.
5. Surat lamaran beserta dokumen persyaratannya sudah harus diterima secara online
oleh Panitia Seleksi paling lambat tanggal 25 Agustus 2021, selambat-lambatnya
pukul 16.00 WIB.
6. Seluruh pengumuman dan perkembangan tahapan seleksi akan disampaikan melalui
website http://seleksijpt.menlhk.go.id .

IV. TAHAPAN SELEKSI

NO KEGIATAN WAKTU
1. Pengumuman 16 Agustus 2021
Pendaftaran dan pengiriman berkas secara
2. 16 Agustus – 25 Agustus 2021
online
26 Agustus 2021 – 30 Agustus
3. Seleksi administrasi
2021
4. Pengumuman hasil seleksi administrasi 30 Agustus 2021
5. Seleksi penulisan Policy Brief online 2 September 2021
6. Pengumuman hasil penulisan Policy Brief 7 September 2021
7. Seleksi Assessment Center online 9 – 10 September 2021
8. Pengumuman hasil seleksi Assessment Center 16 September 2021
9. Wawancara Akhir online 21-22 September 2021
10. Pengumuman hasil akhir 27 September 2021
Catatan : Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu dan diinformasikan melalui website
http://seleksijpt.menlhk.go.id
V. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Selama proses seleksi, pelamar tidak dipungut biaya dan panitia tidak menanggung
biaya yang telah dikeluarkan oleh pelamar;
2. Panitia Seleksi tidak melayani surat menyurat dan korespondensi lainnya;
3. Setiap pelamar hanya diperbolehkan melamar untuk 2 (dua) jabatan lowong;
4. Surat Lamaran beserta dokumen persyaratan harus lengkap sebelum dikirim ke
Panitia Seleksi melalui website http://seleksijpt.menlhk.go.id;
5. Seluruh dokumen yang diserahkan kepada Panitia Seleksi, menjadi milik Panitia
Seleksi;
6. Seluruh keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
7. Apabila di kemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar,
Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;
8. Masyarakat dapat memberikan masukan atau informasi mengenai peserta yang
dinyatakan lulus administrasi. Masukan tersebut dapat dikirim melalui email
pansel.klhk@gmail.com

Jakarta, 16 Agustus 2021

Ketua Panitia Seleksi,

TTD
TTD

Ir. Sarwono Kusumaatmadja

 Lampiran I Pengumuman
Nomor : PG.01/Menlhk/Pansel/8/2021
Tanggal : 16 Agustus 2021

STANDAR KOMPETENSI

A. Standar Kompetensi Teknis dan Manajerial Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

No Unit Kompetensi Deskripsi

1 Integritas Konsisten berperilaku selaras dengan nilai, norma
dan/atau etika organisasi, dan jujur dalam hubungan
dengan manajemen, rekan kerja, bawahan langsung,
dan pemangku kepentingan, menciptakan budaya etika
tinggi, bertanggung jawab atas tindakan atau
keputusan beserta risiko yang menyertainya.
2 Kerjasama Kemampuan menjalin, membina, mempertahankan
hubungan kerja yang efektif, memiliki komitmen saling
membantu dalam penyelesaian tugas, dan
mengoptimalkan segala sumberdaya untuk mencapai
tujuan strategis organisasi.
3 Komunikasi Kemampuan untuk menerangkan pandangan dan
gagasan secara jelas, sistematis disertai argumentasi
yang logis dengan cara-cara yang sesuai baik secara
lisan maupun tertulis; memastikan pemahaman;
mendengarkan secara aktif dan efektif; mempersuasi,
meyakinkan dan membujuk orang lain dalam rangka
mencapai tujuan organisasi.
4 Orientasi pada Hasil Kemampuan mempertahankan komitmen pribadi yang
tinggi untuk menyelesaikan tugas, dapat diandalkan,
bertanggung jawab, mampu secara sistematis
mengidentifikasi risiko dan peluang dengan
memperhatikan keterhubungan antara perencanaan
dan hasil, untuk keberhasilan organisasi.
5 Pelayanan Publik Kemampuan dalam melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan, pembangunan dan kegiatan pemenuhan
kebutuhan pelayanan publik secara profesional,
transparan, mengikuti standar pelayanan yang objektif,
netral, tidak memihak, tidak diskriminatif, serta tidak
terpengaruh kepentingan pribadi/kelompok/golongan
/partai politik.
6 Pengembangan Diri dan Kemampuan untuk meningkatkan pengetahuan dan
Orang Lain menyempurnakan keterampilan diri; menginspirasi
orang lain untuk mengembangkan dan
menyempurnakan pengetahuan dan keterampilan yang
relevan dengan pekerjaan dan pengembangan karir
jangka panjang, mendorong kemauan belajar
sepanjang hidup, memberikan saran/bantuan, umpan
balik, bimbingan untuk membantu orang lain untuk
mengembangkan potensi dirinya.
7 Mengelola Perubahan
8 Pengambilan Keputusan
Kemampuan dalam menyesuaikan diri dengan situasi
yang baru atau berubah dan tidak bergantung secara
berlebihan pada metode dan proses lama, mengambil
tindakan untuk mendukung dan melaksanakan insiatif
perubahan, memimpin usaha perubahan, mengambil
tanggung jawab pribadi untuk memastikan perubahan
berhasil diimplementasikan secara efektif.
Kemampuan membuat keputusan yang baik secara
tepat waktu dan dengan keyakinan diri setelah
mempertimbangkan prinsip kehati-hatian, dirumuskan
secara sistematis dan seksama berdasarkan berbagai
informasi, alternatif pemecahan masalah dan
konsekuensinya, serta bertanggung jawab atas
keputusan yang diambil.

SOSIO KULTURAL

9 Perekat Bangsa Kemampuan dalam mempromosikan sikap toleransi,

keterbukaan, peka terhadap perbedaan
individu/kelompok masyarakat; mampu menjadi
perpanjangan tangan pemerintah dalam
mempersatukan masyarakat dan membangun
hubungan sosial psikologis dengan masyarakat di
tengah kemajemukan Indonesia sehingga menciptakan
kelekatan yang kuat antara ASN dan para pemangku
kepentingan serta diantara para pemangku
kepentingan itu sendiri; menjaga, mengembangkan,
dan mewujudkan rasa persatuan dan kesatuan dalam
kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara
Indonesia

B. Standar Kompetensi Teknis Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

1. Direktur Jenderal Pengelolaan Daerah Aliran Sungai dan Rehabilitasi Hutan

Ruang Lingkup Pengetahuan

Memberikan arahan perumusan,
menerapkan, dan melakukan evaluasi
kebijakan pada bidang pengelolaan DAS
dan Rehabilitisai Hutan, meliputi :
a. perencanan pengelolaan DAS
(klasifikasi DAS, penetapan lahan
kritis, dan lahan prima)
b. penyelengaraan pengelolaan DAS
(termasuk pengendalian kesehatan
ekosistem DAS),
c. evaluasi kinerja pengelolaan DAS
d. rehabilitasi DAS termasuk hutan dan
lahan (reklamasi, reboisasi,
penghijauan, pemeliharaan,
pengayaan tanaman)
e. restorasi ekosistem DAS
f. konservasi tanah dan air
g. perbenihan tanaman hutan
Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana
terdapat pada ruang lingkup jabatannya,
dibutuhkan pengetahuan sebagai berikut :
a. peraturan perundangan terkait pengelolaan
sumberdaya alam, lingkungan hidup dan
kehutanan
b. peraturan perundangan terkait pengelolaan
DAS dan rehabilitasi hutan
c. peraturan perundangan terkait administrasi
kepemerintahan (pemerintah pusat dan
daerah)
d. hidrologi hutan
e. ekologi
f. silvikultur termasuk perbenihan tanaman
hutan
g. bioteknologi dan transgenik
h. konservasi tanah dan air
i. rehabilitasi perairan darat dan mangrove
 h. pengelolaan DAS dan rehabilitasi
hutan sesuai dengan dokumen
lingkungan
i. pengendalian kerusakan ekosistem
perairan darat
j. rehabilitasi perairan darat dan
mangrove
2. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan
Ruang Lingkup
Memberikan arahan perumusan,
menerapkan, dan melakukan evaluasi
kebijakan pada bidang pengendalian
pencemaran dan kerusakan lingkungan,
meliputi :
a. perencanaan dan penyelenggaraan
pencegahan, penanggulangan
pencemaran dan pemulihan kualitas
air, udara, pesisir dan laut
b. perencanaan, penyelenggaraan
pencegahan, penanggulangan dan
pemulihan kerusakan gambut,
lahan akses terbuka, pesisir dan
laut
c. sistem perizinan dalam
pengendalian pencemaran dan/atau
kerusakan lingkungan
d. penetapan instrument insentif dan
disinsentif dalam pengendalian
pencemaran lingkungan
j. daya dukung dan daya tampung DAS
(termasuk air tanah di kawasan DAS) dan
Rehabilitasi Hutan
k. kinerja DAS (kualitas air dan tutupan
hutan)
l. pengendalian kerusakan lingkungan
m. pemanfaatan jasa lingkungan (imbal jasa
lingkungan)
n. pengembangan ekosistem esensial
o. Rencana Pembangunan Jangka
Panjang/Menengah Nasional/Provinsi
/Kabupaten/Kota
p. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional
(RKTN)
q. Sistem Pengendalian Internal Pemerintah
(SPIP)
r. Kesepakatan/konvensi internasional yang
berhubungan dengan pengelolaan DAS dan
Rehabilitasi Hutan
Pengetahuan
Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana
terdapat pada ruang lingkup jabatannya,
dibutuhkan pengetahuan, sebagai berikut :
a. peraturan perundangan terkait
pengelolaan sumber daya alam,
lingkungan hidup dan kehutanan
b. peraturan perundangan terkait
pengendalian pencemaran dan kerusakan
lingkungan
c. peraturan perundangan terkait
administrasi kepemerintahan (pemerintah
pusat dan daerah)
d. inventarisasi dan pemantauan kondisi
kualitas air, udara, pesisir dan laut,
gambut dan lahan akses terbuka serta
sumber pencemar dan perusakannya
e. ekosistem lahan gambut dan
pengelolaannya
f. ekosistem pesisir dan laut
g. daya dukung dan daya tampung
lingkungan
h. baku mutu lingkungan hidup
i. pengendalian pencemaran dan kerusakan
lingkungan hidup
j. Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS)
k. Analisis mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL)
l. Indeks Kualitas Lingkungan Hidup (IKLH)
meliputi kualitas air, udara, pesisir dan
laut, gambut, serta lahan akses terbuka
 m. instrumen insentif pengendalian
pencemaran dan kerusakan lingkungan
n. Rencana Pembangunan Jangka
Panjang/Menengah Nasional/Provinsi
/Kabupaten/Kota
o. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional
(RKTN)
p. Sistem Pengendalian Internal Pemerintah
(SPIP)
q. kesepakatan/konvensi internasional yang
berhubungan dengan pengendalian
pencemaran dan kerusakan lingkungan

3. Kepala Badan Standardisasi Instrumen Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Ruang Lingkup Pengetahuan

Memberikan arahan perumusan, Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana
menerapkan, dan melakukan evaluasi terdapat pada ruang lingkup jabatannya,
kebijakan pada bidang standardisasi dibutuhkan pengetahuan, sebagai berikut :
instrumen lingkungan hidup dan a. peraturan perundang-undangan terkait
kehutanan, meliputi : pengelolaan sumberdaya alam dan
a. perencanaan dan program lingkungan
pengembangan penerapan standar b. peraturan perundang-undangan terkait
dan penilaian kesesuaian standar dengan standardisasi instrument
instrumen lingkungan hidup dan lingkungan hidup dan kehutanan
kehutanan c. peraturan perundangan terkait
b. pengembangan serta penilaian administrasi kepemerintahan (pusat
kesesuaian standar instrumen dan daerah)
lingkungan hidup dan kehutanan d. prinsip-prinsip manajemen/
c. penerapan standar instrumen administrasi pemerintahan
lingkungan hidup dan kehutanan e. kebijakan publik
d. penerapan standar instrumen f. sistem informasi pengetahuan
kualitas lingkungan hidup g. pengelolaan hutan berkelanjutan
e. penerapan standar instrumen h. pengendalian kerusakan lingkungan hidup
pengelolaan hutan berkelanjutan dan kehutanan
f. penerapan standar instrumen i. pengendalian bencana dan perubahan iklim
ketahanan bencana dan perubahan
iklim
g. fasilitasi penerapan standar
instrumen lingkungan hidup dan
kehutanan

4. Staf Ahli Bidang Industri dan Perdagangan Internasional

Ruang Lingkup Pengetahuan

Melakukan kajian strategis di bidang
industri dan perdagangan internasional,
meliputi :
a. kebijakan LHK terkait bidang industri
dan perdagangan internasional
b. identifikasi isu strategis terkait bidang
industri dan perdagangan
internasional
Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana
terdapat pada ruang lingkup jabatannya,
dibutuhkan pengetahuan, sebagai berikut :
a. peraturan perundangan terkait
pengelolaan sumberdaya alam,
lingkungan hidup dan kehutanan
b. peraturan perundangan/kebijakan terkait
industri dan perdagangan internasional
 c. penguatan kapasitas kelembagaan
terkait bidang industri dan
perdagangan internasional
5. Staf Ahli Bidang Hubungan Antar Lembaga Pusat dan Daerah
Ruang Lingkup
Melakukan kajian strategis di bidang
hubungan antar lembaga pusat dan
daerah, meliputi :
a. kebijakan LHK mengenai tata
hubungan kerja antar lembaga pusat
dan daerah
b. isu strategis tata hubungan kerja
antar lembaga pusat dan daerah
c. identifikasi kapasitas kelembagaan
6. Staf Ahli Bidang Pangan
Ruang Lingkup
Melakukan kajian strategis di bidang
industri dan perdagangan internasional,
meliputi :
a. kebijakan lingkungan hidup dan
kehutanan terkait di bidang pangan
b. isu strategis ketahanan pangan
c. identifikasi potensi kawasan hutan
dan kegiatan kehutanan yang
mendukung ketahanan pangan
d. identifikasi potensi pangan dari
berbagai sumber daya hayati dan
ekosistemnya
c. kesepakatan/konvensi internasional terkait
industri dan perdagangan internasional
d. Rencana Pembangunan Jangka
Panjang/Menengah Nasional/Provinsi/
Kabupaten/Kota
e. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional
(RKTN)
f. industri kehutanan
g. perdagangan internasional
h. hubungan internasional
i. hukum internasional
j. diplomasi dan negosiasi perdagangan
internasional
Pengetahuan
Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana
terdapat pada ruang lingkup jabatannya,
dibutuhkan pengetahuan, sebagai berikut :
a. peraturan perundangan terkait
pengelolaan sumberdaya alam,
lingkungan hidup dan kehutanan
b. peraturan perundangan mengenai tata
pemerintahan (pusat, dan daerah)
c. otonomi daerah, reformasi birokrasi dan
landasan reformasi
d. Rencana Pembangunan Jangka
Panjang/Menengah Nasional/Provinsi/
Kabupaten/Kota
e. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional
(RKTN)
f. kebijakan publik
g. ilmu lingkungan hidup dan kehutanan
h. manajemen konflik
i. komunikasi publik
Pengetahuan
Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana
terdapat pada ruang lingkup jabatannya,
dibutuhkan pengetahuan, sebagai berikut :
a. peraturan perundangan di bidang
sumberdaya alam dan lingkungan
b. peraturan perundangan di bidang pangan
c. diversifikasi pangan
d. ketahanan dan kedaulatan pangan
e. Rencana Pembangunan Jangka
Panjang/Menengah Nasional/Provinsi/
Kabupaten/Kota
f. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional
 (RKTN)
g. kebijakan publik
h. kesepakatan/konvensi internasional yang
berkaitan dengan pangan
i. manajemen sumberdaya alam hayati dan
ekosistemnya
 Lampiran II Pengumuman
Nomor : PG.01/Menlhk/Pansel/8/2021
Tanggal : 16 Agustus 2021

Surat Lamaran Mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Tahun 2021.
Bersama ini kami sampaikan berkas persyaratan mengikuti seleksi Jabatan Pimpinan
Tinggi Madya Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan sebagai berikut :
1) Daftar riwayat hidup;
2) Keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir;
3) Keputusan pengangkatan dalam pangkat terakhir;
4) Penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir;
5) Surat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang;
6) Ijazah yang dipersyaratkan;
7) Tanda terima/lapor LHKPN/LHKASN Tahun 2020;
8) KTP, NPWP, Bukti penyerahan SPT tahun 2020;
9) Soft file photo terbaru berwarna dengan latar belakang warna merah ukuran 3R;
10) Pernyataan mendaftarkan diri bermaterai Rp 10.000
11) Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat,
tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dan tidak
sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dalam kurun waktu 2 (dua)
tahun terakhir sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dibuat di
atas kertas bermaterai Rp 10.000 yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang.

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pelamar,

(nama lengkap pelamar)

 Lampiran III Pengumuman
Nomor : PG.01/Menlhk/Pansel/8/2021
Tanggal : 16 Agustus 2021

Foto berwarna

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI Background

Warna merah
JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA
Uk. 3x4

I. DATA PRIBADI PELAMAR

NAMA LENGKAP : ....................................................................

NIP : ....................................................................

PANGKAT/GOLONGAN : ....................................................................

TEMPAT LAHIR : ....................................................................

TANGGAL LAHIR : / /

JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan

AGAMA : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

STATUS PERKAWINAN : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/Duda

BAHASA INTERNASIONAL
YANG DIKUASAI : .......................................................... AKTIF/PASIF

ALAMAT RUMAH : ................................................................................

: ................................................................................

ALAMAT KANTOR : ................................................................................

: ................................................................................

TELEPON KANTOR : ................................................................................

NO. HP : ................................................................................

E-MAIL : ................................................................................

NPWP : ................................................................................

KTP : ................................................................................
II. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI/SUAMI *)

NAMA LENGKAP : ....................................................................

TEMPAT LAHIR : ....................................................................

TANGGAL LAHIR : ....................................................................

PEKERJAAN : ....................................................................

2. DAFTAR ANAK

NO. NAMA TGL. LAHIR L/P STATUS ANAK

III. RIWAYAT JABATAN

NO. NAMA JABATAN INSTANSI TMT JABATAN NOMOR SK

DESKRIPSI SINGKAT JABATAN TERAKHIR :

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

JENJANG NAMA TAHUN TAHUN

NO. JURUSAN
PENDIDIKAN SEKOLAH/PERGURUAN MASUK LULUS
V. PELATIHAN KEPEMIMPINAN

NO. PELATIHAN KEPEMIMPINAN TAHUN PENYELENGGARA

VI. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKNIS PENDUKUNG JABATAN YANG

DILAMAR

NO. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA

VII. PENUGASAN KHUSUS PENDUKUNG JABATAN YANG DILAMAR (DALAM/

LUAR NEGERI)

NO. NAMA KURSUS TAHUN PENYELENGGARA

VIII. PENGHARGAAN / PRESTASI YANG DICAPAI

TINGKAT URAIAN TAHUN

TINGKAT INSTANSI

TINGKAT NASIONAL

TINGKAT INTERNASIONAL
IX. PRODUK KEBIJAKAN YANG TELAH DIHASILKAN

NO. TOPIK KEBIJAKAN TAHUN

X. PENGALAMAN ORGANISASI

NO NAMA ORGANISASI PERAN TAHUN

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

……………….…., ……..........…....……… 2021

Mengetahui,

(Pejabat Eselon I / Sekretaris Daerah) (Pelamar)

 Lampiran IV Pengumuman
Nomor : PG.01/Menlhk/Pansel/8/2021
Tanggal : 16 Agustus 2021

FORMULIR
PERSETUJUAN PEJABAT YANG BERWENANG

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Berwenang menyatakan bahwa :

NAMA :

NIP :

JABATAN :

INSTANSI :

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Madya di Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi.

Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan
menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Madya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

...................., .................... 2021

Pejabat Pembina Kepegawaian /
Sekretaris Jenderal /Sekretaris
Daerah Provinsi

Nama
NIP.

Catatan :
1. Bagi pelamar dari luar Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan yang menandatangani
adalah Pejabat Pembina Kepegawaian / Kepala Lembaga / Kementerian / Pejabat Yang
Berwenang.
2. Bagi pelamar dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan yang menandatangani
adalah Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Berwenang (Sekretaris Jenderal)
 Lampiran V Pengumuman
Nomor : PG.01/Menlhk/Pansel/8/2021
Tanggal : 16 Agustus 2021

PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ......................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : ......................................................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................................................
4. Agama : ......................................................................................
5. Nomor KTP : ......................................................................................
6. Pendidikan Terakhir : ......................................................................................
a. Universitas : ......................................................................................
b. Program Studi : ......................................................................................
7. Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Kode Pos : .............................
8. Email : ......................................................................................
9. Nomor Telepon / HP : ......................................................................................
10. Jabatan Sekarang : ......................................................................................
11. Pangkat/Gol. : ......................................................................................

Menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Pejabat Tinggi Madya untuk jabatan :
1. ............................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................
dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku.
Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil
seleksi pendaftaran ini.

........................, ........................ 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000

(...........................................................)
 Lampiran VI Pengumuman
Nomor : PG.01/Menlhk/Pansel/8/2021
Tanggal : 16 Agustus 2021

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Jabatan :
Kementerian/Lembaga :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :
Kementerian/Lembaga :

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, tidak sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan untuk mendaftarkan diri mengikuti
Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan.

Surat keterangan ini saya buat dengan benar dan dalam keadaan sadar, apabila pernyataan
ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala akibat hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

……………………, …………………… 2021

Pejabat Pembina Kepegawaian /
Sekretaris Jenderal /Sekretaris
Daerah Provinsi

Materai
Rp 10.000

Nama
NIP.