DAFTAR DOKUMEN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK

OMBUDSMAN RI TAHUN 2022

A. DPMPT, Dinas Kesehatan, Dinas Sosial, Dinas Pendidikan, Dinas Kependukan dan
Pencatatan Sipil

1 Perda/Pergub/Penuali/PerbuplSurat Keputusan/Peraturan Contoh:Data

Kepala Dinas dll yang mendeskripsikan tugas dan Tersedia
kewenangan masing-masing jabatan sebagai berikut :

a. Kepala Dinas
b. Sekretaris Dinas
c. Kepala Bidang Pelayanan
d. Kepala Seksi Pelayanan
e. Kepala Bidang Pengaduan
f. Staf /Petugas Pengelola Pengaduan
g. Petugas Frontliner
2 Laporan/ Berita Acara Pengawasan oleh lnspektorat (tahun
2421- Jui 2A22)
3 Data Kepegawaia n (umlah pegawai PNS, PPPK dan Honorer)
4. Laporan HasilAnalisis Beban Kerja (ABK) (tahun 2021-Juli
2022)
5 Laporanl Berita Acaral Notulensi Kegiatan Evaluasi/
Penjaminan Mutu Unit Kerja (tahun 2021- Juli 2022)
6 Laporan Hasil Survei Kepuasan Masyarakat (tahun 2021- Juli

7 Laporan Kinerja Bulanan (1 sampel dokumen salah satu

pegawai, nama pegawai block hitam jika tidak berkenan
diinformasikan) (6 bulan terakhir)
8 Laporan Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Tahunan (1 sampel
dokumen salah satu pegawai, nama pegawai block hitam jika
tidak berkenan diinformasikan)
I Laporan Monitoring dan Evaluasi Pengaduan Masyarakat
(tahun 2021- Jult 2022)
10 Laporan Penilaian Eksternal (tahun 2021- Jufi 2A22)
11 Perda/Pergub/Perbup/Penrali/Surat Keputusan/Peraturan
Kepala Unit Kerja (Satuan a) terkait Standar Pelayanan
12 Surat Keputusan PejabaUPetugas Pengelola Pengaduan
13 Laporan/ Berita Acara / Notula Rapat/ Dokumentasi monev
terhadap petugas/pengelola Pengaduan (tahun ZOZI- Juli
2022)
14. Laporan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat (Tahun 2019-
2021):
a. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang
diterima
b. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang
telah ditindaklanjuti dan masih dalam proses penyelesaian
c. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang
dilimpahkan ke instansi lain
No.
d. Data jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang
telah diselesaikan

15 Berita Acara yang menyatakan informasi rata- rata waktu (hari)

penyelesaian pengaduan masyarakat dalam kurun waktu
tahun 2A19- 2A21, yang ditandatangani oleh Kepala OPD
16. Data jumlah masyarakat yang mengakses pada setiap produk
layanan di masing-masing instansi (contoh : produk layanan
pembuatan KTP Eldiakses 500 orang dalam kurun waktu 3
bulan terakhir)

Kiranya dokumenldata tersebut dapat dikirimkan dalam bentuk soffcopy oleh

narahubung yang ditugaskan melalui email : opinipengawasan2O22@qmail.com
paling lambat tanggal 12 Agustus2022
 DAFTAR DOKUMEN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK
OMBUDSMAN RI TAHUN 2022

B. Kepolisian Resor (Polres)

No. Daftar Dokumen yang dibutuhkan Keteranqan

1 Peraturan yang mendeskripsikan tugas dan kewenangan di Contoh. Data
masing-masing Unit kerja $at Lantas, Sat lntelkam, SPKT Tersedia
pada jabatan berikut :

a. Kepala Bagian
b. Kepala Satuan Bid. Layanan
c. Kepala Sub Bagian
d. Kepala Seksi Bid. Layanan
e. Kepala Seksi Pengawasan
f. anggota polisi Bid. Pengaduan
g. Petugas Frontliner
2 Laporan/ Berita Acara Pengawasan oleh Pengawas
(Propam, Siwas, ltwasda) (tahun 2021- Juli 2022)
3 Data Kepegawaian di Unti Kerja Sat Lantas, Sat lntelkam,
SPKT fiumlah petugas)
4 Laporan HasilAnalisis Beban Kerja (ABK) di Unit Kerja Sat
Lantas Sat lntelkam , SPKT (tahul'r 2021-Juli 2022)
5 Laporan/ Berita Acaral Notulensi Kegiatan Evaluasi/
Penjaminan Mutu di masing-masing Unit Kerja Sat Lantas,
Sat lntelkam, SPKT (tahun 2A21- Jufi2A22)
6 Laporan Hasil Survei Kepuasan Masyarakat di masing-
masing Unit Kerja Sat Lantas, Sat lntelkam, SPKT (tahun
2021- Jufi 2A22)
7 Laporan Kinerja Bulanan di masing-masing Unit kerja Sat
Lantas, Sat lntelkam, SPKT (1 sampel dokumen salah satu
pegawai, nama pegawai block hitam jika tidak berkenan
diinformasikan)
L Laporan Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Tahunan di masing-
masing Unit kerja Sat Lantas, Sat lntelkam, SPKT (1
sampel dokumen salah satu pegawai, nama pegawai block
hitam jika tidak berkenan diinformasikan)
9. Laporan Monitoring dan Evaluasi Pengaduan Masyaraka di
masing-masing Unit kerja Sat Lantas, Sat lntelkam, SpKT
(tahun 2021- Juli 2022)
10 Laporan Penilaian Eksternal di masing-masing Unit kerja
Sat Lantas, Sat lntelkam, SPKT (tahun 2021- Juli 2022)
11 Peraturan terkait Standar Pelayanan
12. Surat Keputusan/ Perintah Pejabat/Petugas Pengelola
Pengaduan
13. Laporan/ Berita Acara pembinaan/ pengawasan terhadap
petugas/pengelola Pengaduan (tahun
?021- Jufi 2A22)
14. Laporan Pengelolaan Pengaduan ftflasyarakat (Tahun 201 9-
2021):
a. Data Jumlah dan klasifikasi kat
 ru
yang diterima
b. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat
yang telah ditindaklanjuti dan masih dalam proses
penyelesaian
c. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat
yang dilimpahkan ke instansi lain
d. Data jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang
telah diselesaikan
't5. Berita Acara yang menyatakan informasi rata- rata waktu
(hari) penyelesaian pengaduan masyarakat di masing-
masing Unit kerja Sat Lantas, Sat lntelkam, SPKT dalam
kurun waktu tahun 2019- 2021, yang ditandatangani oleh
Kepala Unit

16. Data jumlah masyarakat yang mengakses pada setiap

produk layanan di masing-masing instansi (contoh : produk
layanan pembuatan SIM diakses 500 orang dalam kurun
waktu 3 bulan terakhir)

Kiranya dokumen/data tersebut dapat dikirimkan dalam bentuk sortcopy oleh

narahubung yang ditugaskan melalui email : opinipenoawasan2O22@smail.com
paling lambat tanggal 12 Agustus 2A22
 DAFTAR DOKUMEN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK
OMBUDSMAN RI TAHUN 2022
C. Kantor Pertanahan

No. Daftar Dokumen vanE dibutuhkan Keteransan

1 Peraturan yang mendeskripsikan tugas dan kewenangan masing- Contoh: Data
masing jabatan berikut : Tersedia

a. Kepala Seksi
b. Petugas Frontliner
2. Laporan/ Ber'rta Acara Pengawasan oleh Kanwil BPN DIY (tahun
2021- Juli 2022)
3. Data Kepegawaian (umlah petugas)
4. Laporan Hasil Analisis Beban Kerja (ABK) (tahun 2021-Juli 2022)
5. Laporan/ Berita Acara/ Notulensi Kegiatan Evaluasi/ Penjaminan
Mutu Unit Kerja (tahun2021- Juli2022)
6. Laporan Hasil Survei Kepuasan Masyarakat (tahun 2021- Juli
2022)
7 Laporan Kinerja Bulanan (1 sampel dokumen salah satu pegawai,
nama pegawai block hitam jika tidak berkenan diinformasikan)
8. Laporan Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Tahunan (1 sampel
dokumen salah satu pegawai, nama pegawai block hitam jika tidak
berkenan diinformasikan)
I Laporan Monitoring dan Evaluasi Pengaduan Masyarakat (tahun
2021- Juli 2022)
10. Laporan Penilaian Eksternal (tahun 2021- Juli 2022)
11 Peraturan terkait Standar Pelayanan
12 Surat Keputusan PejabaUPetugas Pengelola Pengaduan
13 Laporan/ Berita Acara pembinaani pengawasan terhadap
petugas/pengelola Pengaduan (tahun 2021- Jufi 2A22)
14 Laporan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat (Tahun 2019- 2021)

a. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang

diterima
b. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang telah
ditindaklanjuti dan masih dalam proses penyelesaian
c. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang
dilimpahkan ke instansi lain
d. Data jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang telah
diselesaikan

15. Berita Acara yang menyatakan informasi rata- rata waktu (hari)
penyelesaian pengaduan masyarakat dalam kurun waktu tahun
2419- 2021, yang ditandatangani oleh Kepala Kantor Pertanahan
16. Data jumlah masyarakat yang mengakses pada setiap produk
layanan di masing-masing instansi (contoh : produk layanan
pengukuran tanah untuk mengetahu luas diakses S00 orang dalam
f;grun waktu 3 bulan terakhir)
Kiranya dokumen/data tersebut dapat dikirimkan dalam bentuk soficopy oleh
narahubung yang ditugaskan melalui email : opinipengawasan2022@qmail.com
paling lambat tanggal 12 Agustus 2022
 DAFTAR DOKUMEN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK
OMBUDSMAN RI TAHUN 2022

D. Puskesmas
No.
1 Peraturan yang mendeskripsikan tugas dan kewenangan Contoh : Data Tersedia
masing-masing jabatan berikut :

a. Kepala Puskesmas
b. Kabid. Kesehatan Masyarakat
c. Kabid. SDM
d. Kepala Bidang Bid. Pengaduan
e. Staf Pengaduan
t. Dokter
g. Petugas frontliner
2. Laporan/ Berita Acara Pengawasan oleh Dinas Kesehatan
Kab/KotalProv. (tahun 2021- Juli 2022)
3. Data Kepegawaian fiumlah petugas)
4. Laporan HasilAnalisis Beban Kerja (ABK) (tahun 2021-Juli
2422\
5. Laporan/ Berita Acaral Notulensi Kegiatan Evaluasil
Penjaminan Mutu Unit Kerja (tahun 2021- Juli 2022)
6. Laporan Hasil Survei Kepuasan Masyarakat (tahun 2021-
Juti2022)
7 Laporan Kinerja Bulanan 1 sampel dokumen salah satu
pegawai, nama pegawai block hitam jika tidak berkenan
diinformasikan)
8 Laporan Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Tahunan 1 sampel
dokumen salah satu pegawai, nama pegawai block hitam
jika tidak berkenan diinformasikan)
I Laporan Monitoring dan Evaluasi Pengaduan Masyarakat
(tahun 2021- Juli 2022)
10 Laporan Penilaian Eksternal (tahun 2021- Jufi 2A22)
11 Peraturan terkait Standar Pelayanan
12 Surat Keputusan PejabaUPetugas Pengelola Pengaduan
13. Laporan/ Berita Acara pembinaan/ pengawasan terhadap
petugas/pengelola Pengaduan (tahun 2021- Juli 2022)
14. Laporan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat (Tahun 2O1g-
2021):

e. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat

yang diterima
f. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat
yang telah ditindaklanjuti dan masih dalam proses
penyelesaian
g. Data Jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat
yang dilimpahkan ke instansi lain
h. Data jumlah dan klasifikasi pengaduan masyarakat yang