Lampiran 2 Permintaan dokumen/data

No Jenis Dokumen
A. Peraturan Umum
1 Daftar atau Katalog Peraturan Perundang-undangan (softcopy excell)
2 Peraturan Daerah yang diterbitkan selama 2018
3 Peraturan Bupati yang diterbitkan selama 2018
4 Keputusan Bupati yang diterbitkan selama 2018
5 Peraturan Daerah serta Peraturan Bupati yang dikeluarkan pada tahun-tahun sebelumnya
yang masih berlaku sampai saat ini
6 APBD (Perda dan Penjabaran) dan DPA (Murni) TA 2018 (hardcopy dan softcopy)
7 APBD (Perda dan Penjabaran) dan DPA (Perubahan) TA 2018 (hardcopy dan softcopy)
8 Pedoman Pelaksanaan APBD TA 2018 (softcopy)
9 Surat Keputusan Gubernur Kalimantan Tengah mengenai Hasil Evaluasi APBD TA 2018
(Softcopy)

B. Bendahara Umum Daerah (BUD)

1 Bagan Alir (Flowchart Sistem dan Prosedur):
a. Penerimaan kas untuk masing-masing Pendapatan
b. Pengeluaran Kas untuk masing-masing Belanja
c. Pembiayaan/Investasi
d. Perolehan, Pengelolaan, dan Penjualan Aset Tetap.
e. Persediaan
2 Daftar Sisa Uang Persediaan (UUDP) TA 2018 (Hardcopy dan softcopy berupa file excel)
beserta bukti setornya.
3 Daftar Contra Pos TA 2018 (Hardcopy dan softcopy berupa file excel) beserta bukti setornya.
4 Daftar dan Bukti Setoran Pengembalian Belanja Melewati Tahun Anggaran dari 1 Januari
2018-sekarang (Hardcopy dan softcopy berupa file excel) beserta bukti setornya.
5 Register SPD, SPP, SPM dan SP2D tahun 2018 (Hardcopy dan softcopy berupa file excel).
6 Konfirmasi bank (Bank Statement) atas rekening Kas Daerah per 31 Desember 2018.
(Lampiran 3: Form konfirmasi bank)
7 Daftar seluruh rekening tabungan/giro/deposito milik/atas nama kas daerah/dinas/jabatan
kepala dinas/Bendahara Penerimaan maupun Bendahara pengeluaran termasuk rekening atas
nama sekolah dan puskesmas, yang dimiliki masing-masing SKPD pada Bank (Lampiran 4:
Form Surat Pernyataan Bank). (form ini di buat oleh bank dimana SKPD memiliki rekening
bank).
8 Rekening Koran Kas Daerah periode 31 Desember 2017 s.d 31 Desember 2018 dan 1 Januari
2019 s.d 31 Januari 2019 (Hardcopy dan Softcopy-nya berupa file excell/minta softcopy ke
bank)
9 SK Bupati tentang Penetapan Rekening Kas Daerah, Rekening Bendahara Penerimaan, dan
Bendahara Pengeluaran Tahun Anggaran 2018 (Hardcopy)
10 Berita Acara Rekonsiliasi Bank, rekonsiliasi kas di bendahara pengeluaran, rekonsiliasi kas
di bendahara penerimaan, rekonsiliasi SP2D dan rekonsiliasi bidang pendapatan/penerimaan
yang pernah dilakukan selama tahun 2018 atau awal Januari 2019 (bila pernah dilaksanakan,
bila tidak pernah dilaksanakan mohon dibuatkan surat pernyataan selama tahun 2018 belum
pernah melakukan rekonsiliasi seperti disebutkan diatas).
11 STS atas penerimaan daerah dan seluruh bukti transfer bank penerimaan daerah TA 2018 dan
Januari 2019.
12 Buku Besar Penerimaan dan Buku Besar Pengeluaran (Hardcopy dan softcopy berupa file
excel).
13 SK Penunjukkan BUD dan Kuasa BUD, SK Penunjukan pengelola barang/pengurus barang,
penyimpan barang, Pejabat pengadaan barang dan jasa dan Pemeriksa Barang TA 2018.
14 Buku Kas Umum (B IX). (Hardcopy dan softcopy berupa file excel).
15 Rekapitulasi/rincian saldo piutang daerah. (Hardcopy dan softcopy berupa file excel)
16 SK/Peraturan Bupati tentang besaran honor-honor yang berlaku di Pemerintah Kabupaten
Seruyan.
17 Kebijakan, Sistem dan prosedur terkait pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah, termasuk
SOP aplikasi pengelolaan keuangan dan aset daerah.
18 Struktur organisasi dan tupoksi Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) dan
Penatausaha Keuangan seluruh Organisasi Perangkat Daerah (OPD).
19 Daftar Nama Pejabat seluruh OPD dan no telp yang bisa dihubungi.
20 SK Bupati tentang Penetapan Rekening Kas Daerah Tahun Anggaran 2018.
21 Laporan Inventarisasi Kekayaan Milik Daerah semester I dan II tahun 2018.
22 SK Penghapusan Aset Tetap selama TA 2018.
23 Laporan Keuangan Pemerintah Daerah/draft TA 2018.
24 Ketentuan tentang batas waktu penyampaian pertanggungjawaban pengeluaran (SPJ)
Bendahara dan ketentuan tentang tata cara pengajuan SP2D GU,TU dan GU nihil pada akhir
tahun anggaran 2018.
25 Foto Copy Sertifikat Saham Penyertaan Modal dan Perhitungan Penyertaan Modal
Pemerintah Daerah per 31 Desember 2018 serta Bilyet Deposito (jika ada).
26 Daftar kemitraan dengan pihak ketiga beserta perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga.
27 Daftar tagihan penjualan angsuran s.d. 31 Desember 2018.
28 Daftar TP/TGR beserta SKnya s.d. 31 Desember 2018.
29 Berita Acara Serah Terima Aset Hibah dan Dihibahkan (jika ada) selama TA 2018.
30 Rekapitulasi penerimaan PFK dan bukti penyetoran PFK TA 2018.

C. Data/Dokumen Bantuan Kepada Partai Politik

Surat Representasi Partai Politik dan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Penggunaan Dana
Bantuan Keuangan Pemerintah Kabupaten Seruyan kepada Partai Politik serta SP2D Bantuan
tersebut.

D. Bendahara Pengeluaran Setiap OPD

1 Rekening Koran Bendahara Pengeluaran OPD periode 31 Desember 2017 s.d 31 Januari
2019 (hardcopy dan softcopy excell).
2 Konfirmasi bank (Bank Statement) atas saldo masing-masing rekening per 31 Desember
2018. (Lampiran 3: Form konfirmasi bank)
3 SPJ Fungsional Bendahara Pengeluaran TA 2018 dan BA Penutupan Kas di Bendahara
Pengeluaran per 31 Desember 2018 (hardcopy dan softcopy)
4 Realisasi Fisik dan Keuangan (RFK) 1 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018 (softcopy)
5 Daftar seluruh rekening yang dimiliki Dinas/OPD pada Bank beserta keterangan
penggunaannya (softcopy)

E. Bendahara Penerimaan Setiap OPD

1 Rekening Koran Bendahara Penerimaan OPD (jika ada) periode 31 Desember 2017 s.d 31
Januari 2019 (hardcopy dan softcopy).
2 Konfirmasi bank (Bank Statement) atas saldo masing-masing rekening per 31 Desember
2018. (Lampiran 3: Form konfirmasi bank)
3 SPJ Fungsional Bendahara Penerimaan TA 2018 (softcopy)
F Pengurus Barang Setiap OPD
1 Daftar Laporan Hasil Pengadaan Barang dan Aset Tetap selama TA 2018 (softcopy)
2 Kartu Inventaris Barang (KIB) per 31 Desember 2018 (softcopy)
3 Laporan Pemakaian Persediaan dan Berita Acara Hasil Stock Opname Barang Persediaan Per
31 Desember 2018 (softcopy)
4 Laporan Mutasi Persediaan TA 2018 (softcopy)

G. PPK/PPTK di Setiap OPD

1 Daftar Pengadaan Barang yang diserahkan kepada Pihak Ketiga/Masyarakat selama TA 2018
(softcopy)
2 BAST dan NPHD kelengkapan berkas penyerahan Barang yang diserahkan kepada Pihak
Ketiga/Masyarakat TA 2018 (softcopy)
3 Daftar pekerjaan putus kontrak/tidak selesai s.d 31 Desember 2018 (softcopy)
4 Daftar nama PPTK per jenis program atau kegiatan disertai nomor kontak HP (softcopy)

H. Manager BOS/BOSDA pada Dinas Pendidikan

1 SK Tim Manajemen BOS/BOSDA
2 Laporan Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana BOS TA 2018 (Softcopy)
3 Laporan Sisa Kas atas Dana BOS pada masing-masing sekolah penerima TA 2018 beserta
copy rekening BOS per Sekolah per 31 Desember 2018 (Softcopy)
4 Daftar ceklist sekolah yang telah menyampaikan SPJ Dana BOS TA 2018 (Softcopy)
5 Daftar Aset Tetap Hasil Pengadaan dari Dana BOS TA 2018 (Softcopy)
6 Daftar seluruh rekening yang dimiliki sekolah pada Bank beserta keterangan penggunaannya
(Softcopy)
7 SP2B dan SP3B atas Dana BOS
8 Form 1, sebagaimana terlampir untuk seluruh SD, SMP (softcopy)
9 Form 2, sebagaimana terlampir untuk seluruh SD, SMP. (softcopy)
10 Bantuan atau Hibah selain dari Dana BOS
11 Petunjuk Teknis terkait BOS APBN; BOSDA Kabupaten; BOSDA Provinsi; DAK APBN;
dan DAK Kalteng Harati

I UPTD Puskesmas/FKTP pada Dinas Kesehatan

1 Laporan Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana Kapitasi JKN TA 2018 (Softcopy)
2 Laporan Sisa Kas atas Dana Kapitasi JKN pada setiap FKTP/Puskesmas beserta copy
rekening Dana Kapitasi JKN per Puskesmas per 31 Desember 2018 (Softcopy)
3 Daftar Aset Tetap Hasil Pengadaan dari Dana Kapitasi JKN TA 2018 (Softcopy)
4 Daftar seluruh rekening yang dimiliki Puskesmas pada Bank beserta keterangan
penggunaannya (Softcopy)
5 Rekening Koran Dana Kapitasi JKN periode 31 Desember 2016 s.d 31 Januari 2018
(hardcopy dan softcopy) dan Surat Pembukaan Rekening Dana Kapitasi JKN TA 2018
(Softcopy)
6 Konfirmasi bank (Bank Statement) atas saldo masing-masing rekening per 31 Desember
2018. (Lampiran 3: Form konfirmasi bank)
7 BA Penutupan Kas
8 SP2B dan SP3B atas Dana Kapitasi JKN

J. Dinas PUPR
1 Daftar Kontrak PUPR
2 Dokumen kontrak di atas Rp2 Milyar beserta kelengkapannya, Kontrak, Addendum, gambar
kerja, as build drawing, back up kualitas, back up kuantitas, soft copy foto foto pelaksanaan,
dokumen pembayaran dan lain lain
3 Kontrak kontrak pengawasan untuk pekerjaan di atas 2 milyar

K. Kepegawaian
1 Data seluruh pegawai ( termasuk honor /PTT atau lainnya) Pemerintah Kabupaten Seruyan
2 Pegawai yang menjalankan program beasiswa pada TA 2018
3 Pegawai yang masih menjalankan program beasiswa s.d. 31 Desember 2018
4 Pegawai yang pindah/mutasi ke kabupaten atau lain

L. Alokasi Dana Desa dan Dana Desa

1 SK Bupati terkait penerima Alokasi Dana Desa
2 Ketetapan Penerima Dana Desa
3 Laporan Penerimaan Alokasi Dana Desa dan Dana Desa (hardcopy dan softcopy)
4 Laporan Pertanggungjawaban Alokasi Dana Desa dan Dana Desa (hardcopy dan softcopy);
5 Laporan Sisa Kas Alokasi Dana Desa dan Dana Desa (hardcopy dan softcopy)
6 Rekening Koran Desa (hardcopy dan softcopy)
Lampiran 3 Form konfirmasi bank

KOP SURAT PEMKAB SERUYAN

Kuala Pembuang, Februari 2019

Kepada Yth:
1. Pimpinan Bank Pembangunan Kalteng Cabang Seruyan
2. Pimpinan BNI 46 Cabang Seruyan
3. Pimpinan BRI Cabang Seruyan
4. Pimpinan Bank …….. Cabang Seruyan

Di …………………………
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Pemeriksaan Interim atas LKPD TA 2018 pada Pemerintah Kabupaten
Seruyan yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa dari BPK Perwakilan Provinsi Kalimantan Tengah, maka
dengan ini kami meminta Saudara untuk memberikan kepada Tim Pemeriksa BPK:
1. Daftar Nomor Rekening Bank atas nama Pemerintah Daerah (Pemkab Seruyan, Nama SKPD
(Misalnya: Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan) dan Jabatan (Misalnya: Bupati Seruyan, Kepala
Dinas Pertambangan atau Bendahara Pengeluaran Seruyan) dalam lingkungan Pemkab Seruyan
dengan saldo masing-masing rekening Per 31 Desember 2018 (walaupun saldo hanya sebesar
Rp.0,00 (nol) ) dan termasuk didalamnya dana/simpanan dalam bentuk deposito.
2. Rekapitulasi per bulan atas jasa giro selama tahun 2018 yang didapat dari dan milik Pemkab
Seruyan yang ditempatkan di bank.
3. Rekapitulasi per bulan atas Potongan Pajak PPh 23 atas jasa giro selama tahun 2018 (jika dipotong
pajak).
4. Rekapitulasi per bulan atas biaya administrasi bank dari dana/simpanan milik Pemkab Seruyan
yang ditempatkan di bank.
Daftar Rekening Bank tersebut, kami harap disampaikan kepada Tim Pemeriksa BPK pada 15 Februari
2019.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami mengucapkan terima kasih.

Ttd
Kepala BPKAD Kab. Seruyan

*Catatan: Daftar Rekening tersebut disampaikan kepada Tim BPK melalui Kepala BPKAD Kabupaten
Seruyan.
Lampiran 4 Form Surat Pernyataan Bank

KOP BANK

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Cabang Bank …AAA
Menyatakan bahwa pada Tahun 2018, Rekening tabungan/giro/deposito milik/atas nama Kas Daerah
atau Dinas XXX atau Jabatan Kepala Dinas XXX pada Pemerintah Kabupaten Seruyan terdapat pada
Bank ….AAA….. adalah sebagai berikut:

Saldo per 31
No. No. Rekening Nama Pemilik Rekening Keterangan
Desember 2018
1. * 0105-001-00XXX-X Bupati Seruyan Rp1000,00
2. 010000XXX-X Dinas XXX Rp0,00 Telah ditutup
tanggal 10 Okt
2018
3. 020000XXXX Kepala Dinas XXX Rp1000,00
4. 030000XXXX Bendahara Pengeluaran Rp0,00
Dinas XXX
Dst
*contoh

Disamping rekening-rekening di atas, tidak terdapat rekening tabungan/giro/deposito milik/ atas nama
Pemerintah Daerah, SKPD, atau Jabatan pada Pemerintah Kabupaten Seruyan Tahun 2018 yang
terdapat pada Bank kami.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Pembuang, ..... Februari 2019

.........Jabatan...............
Stempel

..........nama....................
 Form 1
Dinas Pendidikan Kabupaten Seruyan
Kertas Kerja Saldo Akhir Dana BOS TA 2018
Untuk SD / SMP

Saldo
Sisa Dana Penerimaan Belanja
Nama BKU BOS
No Triwulan BOS TA Dana BOS TA Dana BOS Ket.
Sekolah 31 Des
2017 2018 TA 2018
‘18
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD Negeri 1 I
II
III
IV
2 SD Negeri 2 I
II
III
IV
3 Dst ... I
II
III
IV
Jumlah
 Form 2
Dinas Pendidikan Kabupaten Seruyan
Kertas Kerja Penerimaan, Belanja, serta Beban Penggunaan Dana BOS TA 2018
Untuk SD / SMP

Alokasi BOS Penerimaan Dana

Belanja Dana BOS Rincian Belanja Dana BOS
sesuai SK BOS
Masih
No Nama Sekolah Yang Yang
Telah harus Yang dibelanjakan Belanja Belanja Belanja
Triwulan Nilai diterima diterima
dibayar dibayar pada 2019 Pegawai Barang/jasa Modal
2018 2019
(hutang)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SD Negeri 1 I
II
III
IV
2 SD Negeri 2 I
II
III
IV
3 Dst ... I
II
III
IV
Jumlah