Lampiran 1 .

Format validasi Praktik Bidan

LAPORAN HASIL VALIDASI DATA PRAKTIK BIDAN
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH KABUPATEN/KOTA ……………………..

LOKASI PRAKTIK MANDIRI BIDAN Praktik Bidan PELATIHAN CTU

TEMPAT, TANGGAL
NO NAMA KAB./KOTA NAMA KECAMATAN NAMA KELURAHAN / DESA NAMA BIDAN NO IJIN PRAKTEK (Diusahakan tepat karena akan Praktik Mandiri Bidan LAHIR NIK NO HP EMAIL KET
dibuatkan Koordinat Geolokasi) Praktik di Puskesmas/RS PMB dan Puskesmas/RS SUDAH PD TAHUN BELUM
(PMB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Seruyan Seruyan Hilir Kuala Pembuang I Novia Damayanti 503-A.14/01.001/DPMPTSP/Jl. P. Diponegoro RT. 26 RW. 01 No. 50 (v) (v) Kuala Kapuas, 16-06-19 6.2070156E+15 82225937373 Novia89damayanti@gmail.com 2014
2 seruyan seruyan raya Bangkal Hartati jl.jend.Sudirman km 65 Bangkal telaga pulang 3 juli 197 6207034307760085751113425 hartati03077@ 2015
3 Seruyan Seruyan Raya Selunuk Iriyawanti 503-B.1/07.135/DPMPTSP/XIJL.Jendral sudirman km 79 Selunuk (v) Manokwari,26-11-19856202056611850085227962962 iriyawantiz@gmail.com.id 2011
4 Seruyan Seruyan Raya Selunuk Putri Anita Ningtiyas Ngawi,07-06-1989 6207074706890 82255788787 ibafawzi_putri@ yahoo.com
5
6
7
8
9
10

Keterangan (Pengisian Kolom 7,8,9,13 dan 14) (diisi tempat, tanggal bulan tahun)
Kolom 8 : diisi (V) bila Bidan bekerja hanya di Praktik Mandiri Bidan (PMB) saja Kepala Dinas Kabupaten/Kota ……….
Kolom 9 : diisi (V) bila Bidan hanya bekerja di Puskesmas atau RS
Kolom 10 : diisi (V) bila Bidan bekerja di keduannya baik PMB maupun Puskesmas/RS
Kolom 15 : diisi "Tahun Pelatihan" Jika sudah ikut Pelatihan CTU yang diselenggarakan oleh BKKBN Maupun Pemda Terkait
Kolom 16 : diisi "Belum" Jika sudah belum pernah ikut Pelatihan CTU (tanda tangan)
Format Data Dibuat dalam Format Ms. Excel.
Data diterima sebelum tanggal 4 Mei 2020 (Nama Jelas)
Format Data Soft File Excel dikirimkan ke : e-mail : dytbkkbn@gmail.com atau uwanfrid.kb@gmail.com atau Group Whatsapp : BINKES KB JAMPELSWA KLTNG/MONIKA IBI KALTENG : 08125145757 (NIP.)