Formulir-1

RENCANA BENTUK PENGEMBANGAN KOMPETENSI TAHUN 2022

1. Nama : IKA PATNAWATI,A.Md.Farm
2. NIP : 19860418 201001 2 027
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / IIIA
4. Jabatan : Asisten apoteker Pelaksana lanjutan
5. Perangkat Daerah : UPT Puskesmas Kedungwaru
6. Pendidikan Terakhir : D3 Farmasi
7. Diklat yang pernah diikuti : Diklat Prajabatan th 2010
(seminar/workshop/kursus/ : Diklat Pengelolaan Obat Puskesmas Angkatan II
bimtek/dsb)

8. Riwayat Pekerjaan (Dari :  CPNS tahun 2010 di Dinas Kesehatan

awal CPNS, perpindahan Unit Kerja Puskesmas Bangunjaya
s.d. sekarang)  PNS tahun 2011 Mutasi ke Unit Kerja
Puskesmas Kedungwaru sampai dengan
sekarang

9. Syarat Jabatan (sesuai di : Pangkat/Gol.Ruang :Penata Muda / IIIA

Anjab) Pendidikan : DIII Farmasi
Pengalaman Kerja:di UPT Puskesmas
Kedungwaru di Lingkup Dinas Kesehatan
kabupaten Tulungagung
Pengalaman Kerja: Memahami SOP dan Instruksi
Kerja Ruang Farmasi
Ketrampilan Kerja: Mengetahui Aplikasi Office
dan Internet

10. Penilaian Kinerja TA 2020 : 80,21

11. Kebutuhan Pengembangan :
A. Pendidikan (diisi jika memilih pendidikan)

No Bentuk Prodi Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber

Pengembangan Jurusan Biaya (Rp) Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai untuk pelaksanaaan
PERLAN 10 Pendidikan
Tahun 2018)
1.

B. Pelatihan klasikal dan non klasikal

(disi jika memilih pelatihan)
(11b)
No Bentuk Materi Jadwal Besaran JP Lembaga Sumber
Pengembangan Pengembangan & Biaya (Rp) Penyelengg Pembiayaan
(sesuai Waktu ara
PERLAN 10 pelaksa
Tahun 2018) naaan
1. Pelatihan Pelatihan 2022 4.300.000,- 40 Bapelkes APBD
Teknis Pelayanan Murnajati
Kefarmasian Malang
bagi Tenaga
Framasi di
Puskesmas
2
3
4

12. Alasan mengikuti pengembangan

Untuk meningkatkan pengetahuan ,ketrampilan dan sikap perilaku PNS untuk memenuhi
kompetensi penguasaan substantive bidang kerja melalui proses pembelajaran secara
intensif

13. Validasi dari Atasan Langsung dan Rekomendasi Pengembangan dari Atasan
(diisi sesuai dengan pilihan pada poin nomor
A. Pendidikan (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan)
No Bentuk Prodi Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber
Pengembangan Jurusan Biaya Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai untuk (Rp) pelaksanaaan
PERLAN 10 Pendidikan
Tahun 2018)
1.
Alasan disetujui/ditolak*
Untuk memenuhi penguasaan subtantif bidang kerja sesuai tuntutan kebutuhan jabatan dan
bidang kerja
B. Pelatihan klasikal dan non klasikal (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan) (13b)
No Bentuk Materi Jadwal Besaran JP Lembaga Sumber
Pengembangan Pengembangan & Biaya (Rp) Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai Waktu
PERLAN 10 pelaksa
Tahun 2018) naaan
1. Pelatihan teknis Pelatihan 2022 4.300.000.- 40 Bapelkes APBD
Pelayanan Murnajati
Kefarmasian Malang
bagi Tenaga
Farmasi di
Puskesmas
2
3
Alasan disetujui/ditolak*
Untuk memenuhi persyaratan jabatan PNS ybs dan menunjang pelaksanakan tugas dan
jabatan
……………………………………………………………………………………………….………..
Mengetahui Atasan Langsung Tulungagung , 18 Oktober 2021
Kepala UPT Puskesmas Kedungwaru

dr.HERU NUR CAHYONO IKA PATNAWATI,A.Md.Farm

NIP 19860418 201001 2 027
197709012010011001

*Coret yang tidak perlu

 Formulir-2
REKAP KEBUTUHAN DAN RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI PNS TAHUN 2022
Perangkat Daerah : UPT Puskesmas Kedungwaru
Tahun : 2022
A. Pendidikan Formal
BENTUK PRODI/JURUSAN WAKTU LEMBAGA SUMBER
NO JABATAN NAMA/NIP PENGEMBANGAN PENDIDKAN PELAKSA PENYELENGGARA PEMBIAYAAN
KOMPETENSI FORMAL NAAN
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
1.
DIANA PRAMIFTA
mbangan
2 PUTRI HALIMAH, S.Si / S2 Kimia Magister Kimia 2021 ITS Beasiswa APBD
Kompetensi
199003052015022002
dst

B.1. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal Kepemimpinan (Struktural)

BENTUK JADWAL & BESARAN JUMLAH LEMBAGA SUMBER
NO JABATAN NAMA/NIP PENGEMBANGAN WAKTU BIAYA JP PENYELENGGARA PEMBIAYAAN
KOMPETENSI PELAKSANAAN (Rp)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

PPSDM
Kasubid Diklat
MOCH ZAMRONY, SE / Kementerian
2 Penjenjangan Kepemimpinan 2021 20.230.000 800 APBD
197205221998031004 Regional
dan sertifikasi Pengawas (TK. IV)
Yogyakarta
dst
 B.2. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal Teknis
JADWAL & BESARAN JUMLAH LEMBAGA SUMBER
KEBUTUHAN
NO JABATAN NAMA/NIP WAKTU BIAYA JP PENYELENGGARA PEMBIAYAAN
PENGEMBANGAN
PELAKSANAAN (Rp)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

2
dst

B.3. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal Fungsional

JADWAL & BESARAN JUMLAH LEMBAGA SUMBER
KEBUTUHAN
NO JABATAN NAMA/NIP WAKTU BIAYA JP PENYELENGGARA PEMBIAYAAN
PENGEMBANGAN
PELAKSANAAN (Rp)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
1

2
dst

Tulungagung , Oktober 2021

UPT Puskesmas Kedungwaru

dr.HERU NUR CAHYONO

197709012010011001