FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kota : TULUNGAGUNG Bulan :
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun :

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

SARMI 54 3 0 PARACETAMOL
1 CTM
DEXAMETASAN
RUYAN 36 3 0 CTM
DEXAMETASAN
2
PARACETAMOL

CHARISMA 10 3 0 PARACETAMOL
VIT B-KOMPLEK
3
VIT C

FLOREN 15 3 0 VIT C
4 PARACETAMOL
VIT B-KOMPLEK
TRI WAHYUNI 25 3 0 CTM
DEXAMETASAN
5 PARACETAMOL

APRILIA 23 3 0 PARACETAMOL
6 GG
VIT B-KOMPLEK
SURYA 18 4 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
7 VIT B-KOMPLEK
VIT C

KENDY 40 3 0 PARACETAMOL
VIT C
8
VIT B-KOMPLEK

MUZOLE 35 3 0 PARACETAMOL
9 DEXAMETASAN
VIT C
GALIH 27 3 0 VIT C
VIT B-KOMPLEK
10
PARACETAMOL

CINTYA 14 3 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
11
CTM

NANING 48 3 0 PARACETAMOL
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
12 CTM
VIT C
DAMASA 10 3 0 PARACETAMOL
VIT B-KOMPLEK
13
VIT C

FENTI 15 3 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
14
VIT B-KOMPLEK

ENDANG 25 3 0 PARACETAMOL
VIT B-KOMPLEK
15
VIT C

TALITA 30 3 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
16
VIT C

WAHYU 30 3 CTM
17 DEXAMETASAN
PARACETAMOL
RINAWATI 32 3 1 AMOKSISILIN
18
DEXAMETASAN
JANI 27 3 0 PARACETAMOL
19 VIT C
VIT B-KOMPLEK
ISNARI 57 3 0 PARACETAMOL
VIT C
20
DEXAMETASAN

DWI 24 3 0 PARACETAMOL
GG
21
CTM

APRILIA 23 3 0 PARACETAMOL
DEXAMETASAN
22
VIT B-KOMPLEK

PUTRI EKA 30 3 0 PARACETAMOL

VIT B-KOMPLEK
23

Total Item
Obat
Rerata Item 70 1
Obat/ Lembar
N= 23 Resep 3
Persentase
AB 4.35
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-1
KATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
Mengetahui
Kepala Puskesmas

at kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas :
Kota : TULUNGAGUNG Bulan :
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun :

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

M LUTFI 15 2 0 DIATAB
ZINK
1

AHMAD 40 2 0 ZINK
2
DOMPERIDON SYR

ZIDANE 5 3 0 ZINK
ANTASIDA
3
DIATAB

DINAR 3 3 1 DOMPERIDON SYR

ZINK
4 KOTRIMOKSAZOL SYR

RASIATIN 55 2 0 DIATAB
RANI
5

10
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
10 Ya/Tidak
Obat an (hari)

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
23

Total Item
Obat
Rerata Item 12 1
Obat/ Lembar
N= 5 Resep 2
Persentase
AB 20.00

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
KATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas

at kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :
Kota : TULUNGAGUNG Bulan :
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun :

Jumlah Lama
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

EDY 56 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

VITB1
1 ASAM MEFENAMAT

PUJI 48 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

DEXA
2
ALLOPURINOL

MARYANAM 50 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

DEXAMETASON
3
VIT B1

WIWIN 35 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

4 VITB1
VIT B12

5
AJI 41 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
DEXAMETASON

6 SUTARNO 50 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK

VITB1
ROHMAD 49 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK
DEXAMETASON
7 VITB1

KARSIYAH 55 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

PREDNISON
8
VITB1

9 SULISTYORIN 36 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK

VITB1

10
SUHARSIH 47 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
VITB1
SUMARTIN 46 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK
DEXAMETASON
11
VITB1
 Jumlah Lama
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
DIAH 36 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK
12 ASAM MEFENAMAT
VITB1
SUNARTI 59 3 0 PARACETAMOL
NATRIUM DIKLOFENAK
13
VITB1

SITI 62 4 0 NATRIUM DIKLOFENAK

DEXAMETASON
14
VITB1

NATRIUM DIKLOFENAK
15
ALIYONO 60 2 0 VITB1

16
SUMIATI 65 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
VITB1

APRILIANTO 56 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

17
ASAM MEFENAMAT

KUWAT 70 2 0 ASAM MEFENAMAT

18 VITB1

GIMAH 54 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK

19 PARACETAMOL

TATA 45 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

VIT B1
20
VIT B12

MARYATI 40 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK

VITB1
21

Total Item
Obat
Rerata Item 55 0
Obat/ Lembar
N= 21 Resep 3
Persentase
AB 0.00

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas
 Jumlah Lama
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)

NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak

at kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : KEDUNGWARU Bulan : MARET

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2021
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi :1
Farmasi :
Jumlah Dokter :2
Kabupaten/Kota : TULUNGAGUNG
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA % Penggunaan
Antibiotik pada Diare Capaian Kinerja POR
No Non-Pneumonia Injeksi pada Myalgia
Non-Spesifik (%)
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b)
(a)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4.35 20.00 0.00 3.04 2.40 2.62 2.69 95.18

67.1877156659765
100 86.9565217391304 100 93.7493838114957
Petugas, Mengetahui

Kepala Puskesmas

IKA PATNAWATI,A.Md.Farm SUPARNO,S.Sos

NIP. 19860418 201001 2 027 NIP. 19630717 198512 1 003

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :
%
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Kota : Tulungagung Periode Bulan :

Provinsi : Jawa Timur Tahun :

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
ISPA non pneumonia non spesifik
Capaian
Capaian
No PKM POR ≥ 60%
POR
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* atau tidak
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota
**) Jumlah Puskesmas dengan capaian POR minimal 60% adalah ..................... Dari ...................................total Puskesmas di Kabupaten/Kota