INSTRUMEN EVALUASI IMPLEMENTASI

STRATEGI RENCANA AKSI NASIONAL KESEHATAN LANJUT USIA

SAMPAI TAHUN 2019

KABUPATEN : TULUNGAGUNG

VARIABEL PENYELENGGARAAN AKTUAL JUMLAH

NO KETERANGAN
Tidak
PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA Ya
Ada
Absolut %

1 2 3 4 5 6

1 Strategi 1: Kebijakan dan penguatan Dasar Hukum

a. Apakah sudah menerima Permenkes Nomor 25 Tahun 2016 tentang

RAN Kesehatan Lanjut Usia Tahun 2016 - 2019 (baik soft copy atau
hard copy) n
Jika belum, apa alasannya?

Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut?

Jika ya, sebutkan
V
b Apakah Kabupaten telah melakukan sosialisasi Permenkes 25 tahun
2016 ke LP/LS dan Kab/Kota? n
Jika belum, apa alasannya?
Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut?
Jika ya, sebutkan

c Jumlah Kab/Kota yg telah melakukan sosialisasi Permenkes 25 tahun

2016 ke LP/LS dan Puskesmas
d Apakah Provinsi telah melakukan sosialisasi Permenkes No.79
Tahun 2014 n
Jika belum, apa alasannya?

Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut?

Jika ya, sebutkan
v
e Jumlah Kab/Kota yg telah melakukan sosialisasi Permenkes No.79
Tahun 2014 0
f Apakah Provinsi telah melakukan sosialisasi Permenkes No.67 Thn.
2015 ? n
Jika belum, apa alasannya?
tenagadan dana tidak mencukupi
g Jumlah Kab/Kota yg telah melakukan sosialisasi Permenkes No.67
Thn. 2015 ? 0
h Apakah Provinsi sudah memiliki peraturan tk. Provinsi ttg pembinaan
kes. Lansia Sebutkan dan lampirkan ; Nomor Perda/SK Gubernur

1
 VARIABEL PENYELENGGARAAN AKTUAL JUMLAH
NO KETERANGAN
Tidak
PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA Ya
Ada
Absolut %

Jika belum, apa alasannya?

i Jumlah Kab/Kota yg memiliki peraturan tk. Kab/Kota ttg pembinaan Sebutkan Nama Kab/Kota
kes. Lansia ? 0

2 Strategi 2: Peningkatan Jumlah dan Kualitas Yankes Lansia di FKTP dan FKRTL
a Apakah sudah melakukan advokasi Permenkes No.67 Tahun 2015
v
b Apakah ada tim fasilitator Provinsi untuk Pelatihan Pelayanan
Kesehatan Lansia dan geriatri
c Apakah pengelola/penanggung jawab program kesehatan Lansia
Dinkes Provinsi sudah mendapatkan TOT Pelatihan Pelayanan
Kesehatan Lansia dan geriatri
d Apakah sudah melakukan pelatihan tenaga kesehatan di Puskesmas
ttg pelayanan Kes. Santun Lansia
Jika belum, apa alasan dan kendalanya?
Jika Ya ; sebutkan jumlah dan nama Kab/Kota yang di advokasi
Jika Ya, Sebutkan nama dan asal instansi, no HP
n
Jika Ya, Sebutkan nama dan jabatan, no HP
n
Jika Ya; lampirkan mapping nama pusk, masing-masing jumlah dokter, perawat/bidan yang
n dilatih (sesuai form terlampir)
n tenaga dan anggaran belum mencukupi

Jika ya , apa permasalahan /kendala yang ditemukan dalam

pelatihan? Sebutkan

e Apakah sudah mengadakan sarana dan prasarana Pkm. Santun Jika Ya, sebutkan dan lampirkan mappingnya sesuai form terlampir
v
Lansia
Jika belum, apa alasan dan kendalanya?
n
f Apakah sudah melakukan advokasi Permenkes No.79 Tahun 2014 Jika Ya ; sebutkan jumlah dan nama Kab/Kota/ RS yang di advokasi
v

g Apakah sudah melatih tenaga kesehatan di RS ttg Geriatri terpadu

n Jika Ya ; sebutkan nama RS dan jumlah tenaga yang dilatih.

h Apakah sudah mengadakan sarana dan prasarana Geriatri terpadu di Jika Ya ; sebutkan nama RS
RS n
Jika belum, apa alasan dan kendalanya? n
i Apakah terdapat kendala/permasalahan dalam pembentukan Jika ya, sebutkan: dokter puskesmas terbatas, sarana blm memenuhi
Puskesmas yang melakukan pelayanan
santun terhadap Lansia? v
j Jumlah Puskesmas yang melakukan Pemetaan sasaran lansia di
wilayah kerja Puskesmas n
k Jumlah Puskesmas yang melakukan Pengkajian geriatri
komprehensif 5
l Jumlah Puskesmas yang telah menggunakan buku kes.lansia
0
m Jumlah Puskesmas yang melakukan pemberian pelayanan
kesehatan lanjut usia sesuai status fungsionalnya 0
5

2
 VARIABEL PENYELENGGARAAN AKTUAL JUMLAH
NO KETERANGAN
Tidak
PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA Ya
Ada
Absolut %

3 Strategi 3: Membangun/Mengembangkan Kemitraan dan Jejaring

a Apakah Provinsi sudah memiliki Forum kemitraan pembinaan Sebutkan : Komda / Pokja dll. Lampirkan SK
kesehatan lansia

b Komda Lansia tingkat Kabupaten / Kota

- Jumlah Kab/Kota yang sudah ada Komda Lansia Sebutkan nama Kab/Kota
- Jumlah Kab/Kota yang sudah ada Komda Lansia yang aktif 0 Sebutkan nama Kab/Kota
c Pokja Lansia 0
- Jumlah Kab/Kota yang memiliki Pokja Lansia Sebutkan nama Kab/Kota
- Jumlah Kecamatan yang memiliki Pokja Lansia 0 Sebutkan nama Kecamatan
d Kerjasama dengan LSM / Organisasi Kemasyarakatan 0
- Jumlah LSM / Ormas yang kerjasama Sebutkan nama LSM dan kegiatan yang didukung
e Apakah Provinsi sudah mengadakan kerjasama dengan perusahaan Sebutkan jumlah dan nama mitra serta nama kegiatan yang didukung
yg berperan dalam pembinaan kesehatan Lansia melalui CSR
0
f Jumlah kab/kota sudah mengadakan kerjasama dengan perusahaan Sebutkan nama Kab/Kota
yg berperan dalam pembinaan kesehatan Lansia melalui CSR v

g Jumlah Puskesmas yg membina Posyandu Lansia 32

h Apakah melakukan Rapat koordinasi secara berkala di Tk. Provinsi Jika ya, berapa kali
dgn LP/LS, Organisasi profesi,lembaga pendidikan, lembaga
penelitian, LSM, Dunia Usaha, Media Massa terkait kesehatan Lanjut 5
Usia

i Jumlah Kab/Kota yang melakukan Rapat koordinasi secara berkala Sebutkan nama kab/kota
dgn LP/LS, Organisasi profesi,lembaga pendidikan, lembaga
penelitian, LSM, Dunia Usaha, Media Massa terkait kesehatan Lanjut v
Usia

j Apakah melakukan Rapat koordinasi Tk. Provinsi dalam rangka Jika ya, berapa kali
identifikasi pihak swasta yg berpotensi mendukung pembinaan
0
kesehatan Lansia

k Jumlah kab/Kota yang melakukan Rapat koordinasi dalam rangka Sebutkan nama kab/kota
identifikasi pihak swasta yg berpotensi mendukung pembinaan v
kesehatan Lansia

0
4 Strategi 4. Meningkatkan Ketersediaan Data Dan Informasi Kesehatan Lanjut Usia
a Apakah ada sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan
lansia
v

3
 VARIABEL PENYELENGGARAAN AKTUAL JUMLAH
NO KETERANGAN
Tidak
PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA Ya
Ada
Absolut %

b Bagaimana mekanisme pencatatan dan pelaporan data pelayanan Ponyadu lansia, polindes, pustu mempunyai catatan kegiatan tiap bulan, kegiatan dilaporkan ke Puskesm
kesehatan Lansia dari tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, dan
Puskesmas (termasuk periode pelaporan
data)? .......................................
n
c Jumlah Kab/Kota yg melakukan pencatatan dan pelaporan Sebutkan Nama Kab/Kota
pelayanan kes. Lansia secara rutin v

d Bagaimana mekanisme pelaporan data pelayanan program 3,4,5

kesehatan Lansia?
1. Telepon
2. SMS
3. Email
4. Bintek-supervisi
5. Rapat koordinasi program
6. Lainnya, sebutkan:...............................................

e Apakah telah tersedia data terpilah berdasarkan kelompok umur dan

jenis kelamin terkait dengan
v
pengembangan program kesehatan lansia?

f Bagaimana analisis data capaian program kesehatan Lansia, apakah

dilakukan verifikasi data?
n
g Apakah terdapat kendala pada saat pengumpulan dan verifikasi data pelaporan dari puskesmas ke kabupaten rutin setiap bulan kadang tidak ditepati
kesehatan Lansia? puskesmas, dinkes harus nagih.
- Jika ya, kendala apa yang muncul pada saat pengumpulan dan
verfikasi data? ................................
v
d Apakah melakukan pertemuan tk. Provinsi dlm rangka feedback Jika Ya, Frekuensi :……. Kali/tahun
pelaporan pelayanan kesehatan lansia n
e Jumlah Kab/Kota yang melakukan pertemuan tk. Kab/Kota dlm Sebutkan Nama Kab/Kota
rangka feedback pelaporan pelayanan kesehatan lansia
v
f Apakah Provinsi melakukan monev pelaksanaan pencatatan dan Jika Ya, Frekuensi :……. Kali/tahun
pelaporan pelayanan kesehatan lansia
1
g Jumlah kab/kota yang melakukan monev pelaksanaan pencatatan Sebutkan Nama Kab/Kota
dan pelaporan pelayanan kesehatan lansia
v
h Apakah Provinsi sudah menggalang kerjasama dengan Perguruan Jika Ya, Sebutkan nama Instansi /Perguruan Tinggi :
Tinggi, Badan Penelitian, dan instansi lainnya dalam penelitian Sebutkan judul penelitian….
kelanjut usiaan 1
................................

4
 VARIABEL PENYELENGGARAAN AKTUAL JUMLAH
NO KETERANGAN
Tidak
PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA Ya
Ada
Absolut %

5
Strategi 5. Meningkatkan Pemberdayaan Lansia, Keluarga, & Masyarakat Dalam Peningkatan Kes. Lansia
a Jumlah Puskesmas dengan Posyandu Lansia aktif di tiap desa 32 100
b Apakah Provinsi melakukan Fasilitasi ke Kab/Kota dan Puskesmas Jika Ya, sebutkan berapa kali :
untuk mengembangkan dan membina Posyandu Lansia yg ada di
wilayah kerjanya
5
c Apakah terdapat kendala/permasalahan dalam pembinaan terhadap Jika Ya, sebutkan kepedulian masyarakat akan posy lansia kurang, pembiayaan dan
Posyandu Lansia tersebut? penggerakan sasaran kurang
v
d Jumlah Kab/Kota melakukan Fasilitasi ke Puskesmas untuk Sebutkan Nama Kab/Kota
mengembangkan dan membina Posyandu Lansia yg ada di wilayah
kerjanya
v
e Apakah Provinsi melakukan Monev pengembangan dan pembinaan Jika Ya, sebutkan berapa kali :
Posyandu Lansia ke Kab/Kota dan Puskesmas
0
f Jumlah Kab/Kota yang melakukan Monev pengembangan dan Sebutkan Nama Kab/Kota
pembinaan Posyandu Lansia ke Puskesmas
v
g Bagaimana upaya yang akan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Sebutkan:
Provinsi untuk meningkatkan jumlah dan
kualitas pelayanan di Posyandu Lansia? 0
h Apakah ada Inovasi / best practise yang telah dikembangkan oleh Sebutkan : Kalau bisa dilampirkan bentuk inovasinya
dinas kesehatan Provinsi untuk
meningkatkan pembinaan kelompok Lansia di Kabupaten/Kota?

i Jumlah Kab/Kota yg telah mengembangkan pelayanan kes. Lansia di Sebutkan Nama Kab/Kota
rumah (home care) v

j Jumlah Puskesmas yg telah mengembangkan pelayanan kes. Lansia Sebutkan Nama Puskesmas
di rumah (home care) 0
k Jumlah Kab/Kota yg telah mengembangkan pelayanan Long Term Sebutkan Nama Kab/Kota
Care bagi Lansia 0
l Jumlah Puskesmas yg telah mengembangkan pelayanan Long Term Sebutkan Nama Puskesmas
Care bagi Lansia 0

6 Strategi 6. Peningkatan Pemberdayaan Lansia dalam Kesehatan Keluarga & Masyarakat

a Jumlah Puskesmas yg telah melakukan kegiatan peningkatan
pengetahuan lansia ttg kesehatan dalam meningkatkan kesehatan
diri sendiri dan keluarga 23
b Jumlah Puskesmas yg telah melakukan kegiatan peningkatan
pengetahuan lansia ttg kesehatan dalam meningkatkan kesehatan
masyarakat 32

5
 VARIABEL PENYELENGGARAAN AKTUAL JUMLAH
NO KETERANGAN
Tidak
PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA Ya
Ada
Absolut %

6
ansia, polindes, pustu mempunyai catatan kegiatan tiap bulan, kegiatan dilaporkan ke Puskesmas setiap bulan, puskesmas melaporkan ke dinkes tiap bulan.

7
 MAPPING SDM YANG TERLATIH KESEHATAN LANJUT USIA
TAHUN 2019

KABUPATEN : TULUNGAGUNG

Puskesmas yang SDMnya sudah Jumlah SDM dari Puskesmas yang

mendapatkan pelatihan pelayanan mendapatkan pelatihan pelayanan kesehatan Jumlah RS yang Jumlah SDM dari RS yang mendapatkan pelatihan
SDMnya sudah pelayanan kesehatan Lansia dan geriatri
kesehatan Lansia dan geriatri Lansia dan geriatri
mendapatkan
NO Nama Puskesmas Jumlah Desa
pelatihan
pelayanan Tenaga
Tenaga Lain Dokter Dokter
Jumlah Nama Dokter Perawat Bidan Total kesehatan geriatri Sp PD Perawat Lain Total
sebutkan Umum
sebutkan

1 Besuki
2 Besole
3 Bandung
4 Pakel
5 Bangunjaya
6 Campurdarat
7 Tanggunggunung
8 Kalidawir
9 Tunggangri
10 Pucanglaban
11 Rejotangan
12 Banjarejo
13 Ngunut
14 Balesono
15 Sumbergempol
16 Bendilwungu
17 Boyolangu
18 Beji
19 Tulungagung
20 Sembung

8
21 Kedungwaru
22 Simo
23 Ngantru
24 Pucung
25 Karangrejo
26 Jeli
27 Kauman
28 Gondang
29 Tiudan
30 Pagerwojo
31 Sendang
32 Dono
TOTAL

9
 MAPPING KETERSEDIAAN SARANA KESEHATAN LANJUT USIA

TAHUN 2019

NAMA KABUPATEN : TULUNGAGUNG

Puskesmas yang sudah mempunyai Pedoman

Jumlah Jumlah Rumah Puskesmas yang sudah mempunyai Lansia Puskesmas yang sudah mempunyai Buku Kesehatan
Penyelenggaranan Pelayanan Kesehatan Lansia di Puskesmas yang sudah mempunyai Instrumen P3G
Puskesmas Sakit yang Kit Lansia
Puskesmas (Permenkes 67 tahun 2015)
yang sudah
Jumlah Rumah
NO Nama Puskesmas Jumlah Desa menyelenggara mempunyai
Sakit
kan pelayanan pelayanan
kesehatan geriatri dengan Jumlah Nama Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Kit Nama Puskesmas Jumlah Pedoman Nama Puskesmas Jumlah Buku Nama Puskesmas Jumlah Instrumen
santun Lansia tim terpadu Puskemas Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas

1 Besuki
2 Besole
3 Bandung
4 Pakel
5 Bangunjaya
6 Campurdarat
7 Tanggunggunung
8 Kalidawir
9 Tunggangri
10 Pucanglaban
11 Rejotangan
12 Banjarejo
13 Ngunut
14 Balesono
15 Sumbergempol
16 Bendilwungu
17 Boyolangu
18 Beji
19 Tulungagung
20 Sembung
21 Kedungwaru
22 Simo
23 Ngantru
24 Pucung Kauman
25 Karangrejo Ngunut
26 Jeli
27 Kauman
28 Gondang
29 Tiudan
30 Pagerwojo
31 Sendang
32 Dono
TOTAL 32 4 11 0 25 4 Tulungagung 4 0 0

10
 MAPPING RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS SANTUN LANJUT USIA
TAHUN 2019

NAMA KABUPATEN : TULUNGAGUNG

Jumlah/ Nama RS yang mempunyai pelayanan Geriatri dengan tim

Jumlah /Nama
terpadu
Puskesmas yang Strata Puskesmas Santun Lansia
sudah
NO Nama Puskesmas
Kepemilikan menyelenggarakan
Nama RS pelayanan kesehatan
santun Lansia
Pusat Daerah Militer Swasta I (Pratama) II (Madya) III (Paripurna)

1 Besuki
2 Besole
3 Bandung
4 Pakel
5 Bangunjaya
6 Campurdarat
7 Tanggunggunung
8 Kalidawir
9 Tunggangri
10 Pucanglaban
11 Rejotangan
12 Banjarejo
13 Ngunut
14 Balesono
15 Sumbergempol
16 Bendilwungu
17 Boyolangu
18 Beji
19 Tulungagung
20 Sembung
21 Kedungwaru 1 Puskesmas Tulunga 1
22 Simo 2 Puskesmas Sembun 1
23 Ngantru 3 Puskesmas Kauman 1
24 Pucung 4 Puskesmas Ngunut 1
25 Karangrejo
26 Jeli
27 Kauman
28 Gondang
29 Tiudan
30 Pagerwojo
31 Sendang
32 Dono
TOTAL

11