FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kota : TULUNGAGUNG Bulan :
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun :

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

IRMA DEXA
1 3 PARACETAMOL
CETIRIZIN
NUR KAROMAH 3 0 GG
IBU
2
CTM

WAHYU 3 0 GG
CETIRIZIN
3
OBH SYR

LAURENS 3 0 PARACETAMOL
4 DEXA
CTM
M.YUSUF 4 0 PARACETAMOL
CTM
5 VIT C
VIT BKOMPLEKS

LILI 3 0 PARACETAMOL
6 DEXA
VIT C
DANAR DEXA
VIT C
7 VITBKOMPLEKS

GISTANTO 3 0 PARACETAMOL
GG
8
DEXA

SUMINAH CTM
9 VIT BKOMPLEK
4 0 GG
SUTINAH CTM
VIT BKOMPLEKS
10
PARACETAMOL
3 0 CITIRIZIN
GALIH PARACETAMOL
VIT BKOMPLEK
11
GG
2
JIHAN DEXA
 12 VIT C
3 1 PARACETAMOL
GALANG DEXA
AMOKSISILIN
13

SAMSURI PARACETAMOL
VIT BKOMPLEK
14

3 0 GG
JEURI DEXA
VITC
15

3 0 PARACETAMOL
AGUS DEXA
VIT C
16

3 0 PARACETAMOL
ILHAM VIT BKOMPLEKS
17 VIT C
3 0 PARACETAMOL
VIT BC
18
TRI YUNIARTI 4 0 PARACETAMOL
DEXA
19 VIT C
DAMA JAYA 4 0 PARACETAMOL
DEXA
GG
20
VIT C
FAREL 4 0 PARACETAMOL
DEXA
VIT C
21
PARACETAMOL
LISANING 4 0 DEXA
CTM
GG
22
PARACETAMOL
SELVIRA 3 0 GG
Total Item
Obat
Rerata Item 65 1
Obat/ Lembar
N= 22 Resep 3
Persentase
AB 4.55

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. NIP :
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
KATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
 Mengetahui
Kepala Puskesmas
at kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas :
Kota : TULUNGAGUNG Bulan :
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun :

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

DEWA 2 0 PARACETAMOL SIRUP

ZINK
1

NICKY 3 0 ANTASIDA
2
DIATAB
B6

NOBEHARA 4 0 DIATAB
VIT B6
3
ZINK
AGUS 3 0 PARACETAMOL
DIATAB

4
NASYA 2 0 ZINK

RASIATIN 55 2 0 DIATAB
RANI
5

LUNA 2 0 PARACETAMOL SIRUP

ZINK
6

Total Item
Obat
Rerata Item 18 0
Obat/ Lembar
N= 6 Resep 3
Persentase
AB 0.00

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas
NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-2
KATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )

Mengetahui
Kepala Puskesmas
at kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :
Kota : TULUNGAGUNG Bulan :
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun :

Jumlah Lama
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

DAMILAH 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

DEXA
1 VIT B1
ASAM MEFENAMAT
VIT B1
FARIDA 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK
DEXA
2
KALK

SASMITO 3 0 NATRIUM DIKOFENAK

VIT B1
3
VIT B12

NURKHSANAH 2 0 NATRIUM DIKOFENAK

4 VIT B1

MENUK 2 0 ASAM MEFENAMAT

VIT B1
5

6 SUKATIN 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK

VIT B1

7
SITOM 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
VIT B1

8
AMI 2 0 ASAM MEFENAMAT
VIT B1
KAMSRI 3 0 ASAM MEFENAMAT
9 VIT 1
NATRIUM DIKLOFENAK

10
TOKAH 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
VT B1
HARJANI 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK
ASAM MEFENAMAT
11
DEXA
 SUMAMRMI 3 0 ASAM MEFENAMAT
12 VIT B1
VIT B12
TINGGAH 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
DEXA
13

RUSEMI 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

VIT B1
14

HARTADI 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK

VIT B1
15

SAMINAH 4 0 ASAM MEFENAMAT

VIT B1
16

SIAMAH 4 0 PARACETAMOL
DEXA
17
VIT B1
NATRIUM DIKLOFENAK
DAMILAH 3 0 ASAM MEFENAMAT
18 NATRIUM DIKLOFENAK
VIT B1
TATA 45 3 0 NATRIUM DIKLOFENAK
19 VIT B1
VIT B12
MARYATI 40 2 0 NATRIUM DIKLOFENAK
VITB1
20

Total Item
Obat
Rerata Item 54 0
Obat/ Lembar
N= 20 Resep 3
Persentase
AB 0.00

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
 Mengetahui
Kepala Puskesmas
at kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : KEDUNGWARU Bulan : JUNI

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2022
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi :1
Farmasi :
Jumlah Dokter :2
Kabupaten/Kota : TULUNGAGUNG
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA % Penggunaan
Antibiotik pada Diare Capaian Kinerja POR
No Non-Pneumonia Injeksi pada Myalgia
Non-Spesifik (%)
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b)
(a)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4.55 0.00 0.00 2.95 3.00 2.70 2.88 94.91

72.1212121212121
100 100 100 79.6536796536797
Petugas, Mengetahui

Kepala Puskesmas

IKA PATNAWATI MUHROJI,S.Kep.Ners

NIP. 19860418 201001 2 027 NIP. 19760904 201101 1 005

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :
%
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Kota : Tulungagung Periode Bulan :

Provinsi : Jawa Timur Tahun :

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
ISPA non pneumonia non spesifik
Capaian
Capaian
No PKM POR ≥ 60%
POR
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* Bulan ....* atau tidak
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota
**) Jumlah Puskesmas dengan capaian POR minimal 60% adalah ..................... Dari ...................................total Puskesmas di Kabupaten/Kota