STIKER PASIEN

PAKET OK
FARMASI RSUD TG PRIOK

Tanggal Operasi :
Petugas Farmasi yang menyiapkan Set :
Petugas Farmasi yang bertugas di OK :
Nama Dokter :

FORMULIR OK
SIRKUMSISI UMUM

No. Nama Obat/ Alkes Jumlah Pemakaian

1 APRON 2
2 AQUABIDEST 1
3 CATGUT CHROMIC 3/0 1
4 KASSA CSSD 4
5 KLORAMFENIKOL S.M 1
6 LIDOKAIN INJEKSI 3
7 MASKER 6
8 NACL 0,9% 500 ml 1
9 NURSECAP 2
10 POVIDON IODIN 60 ML 1
11 SARUNG TANGAN NONSTERIL 2
12 SOEI SILK 3/0 TAPPER 1
13 SOFRATULLE 1
14 SPUIT 10 CC 1
15 SPUIT 3 CC 1
16 UNDERPAD 1

Mengetahui,
Petugas Depo OK

ttd