STIKER PASIEN

PAKET OK
FARMASI RSUD TG PRIOK

Tanggal Operasi :
Petugas Farmasi yang menyiapkan Set :
Petugas Farmasi yang bertugas di OK :
Nama Dokter :

FORMULIR OK
SIRKUMSISI

No. Nama Obat/ Alkes Jumlah Pemakaian

1 APRON 6
2 BISTURI NO. 11 2
3 BISTURI NO. 15 2
4 BISTURI NO. 20 2
5 CATGUT CHROMIC 3/0 1
6 HARUM PEN 1
7 HARUM PLATE 1
8 KASSA X-RAY 2
9 KLORAMFENIKOL S.M 1
10 LIDOKAIN INJEKSI 3
11 MASKER 6
12 NACL 0,9% 1
13 NURSECAP 6
14 POVIDON IODIN 60 ML 2
15 SARUNG TANGAN NO. 6,5 2
16 SARUNG TANGAN NO. 7 2
17 SARUNG TANGAN NO. 7,5 2
18 SARUNG TANGAN NONSTERIL 6
19 SOEI SILK 3/0 TAPPER 1
20 SOFRATULLE 1
21 UNDERPAD 1

Mengetahui,
Petugas Depo OK

ttd