STIKER PASIEN

PAKET OK
FARMASI RSUD TG PRIOK

Tanggal Operasi :
Petugas Farmasi yang menyiapkan Set : Jam Cross Check :
Petugas Farmasi yang bertugas di OK : Jam Mulai OK :
Nama Dokter :

FORMULIR OK
ILO

No. Nama Obat/ Alkes Jumlah Pemakaian

1 Apron 2
2 Bisturi No. 11 2
3 Bisturi No. 15 2
4 Catgut Chromic 2/0 1
5 Catgut Chromic 2/0 USP 1
6 Catgut Chromic 3/0 1
7 Corolen 2/0 Cutting 1
8 Corolen 2/0 Tapper 1
9 Corolen 3/0 Cutting 1
10 Corolen 3/0 Tapper 1
11 Corolen 4/0 Cutting 1
12 Corolen 4/0 Tapper 1
13 Harum pen 1
14 Harum Plate 1
15 Kloramfenikol S.M 1
16 Lidokain Injeksi 3
17 Masker 4
18 NaCl 0,9% 1
19 Nursecap 4
20 Optime 3/0 cutting 1
21 Povidon Iodin 25 ml 4
22 Safil 3/0 cutting 1
23 Sarung tangan no. 6,5 2
24 Sarung tangan no. 7 2
25 Sarung tangan no. 7,5 2
26 Sarung tangan nonsteril 2
27 Silk 2/0 taper 1
28 Silk 3/0 taper 1
29 Sofratulle 1
30 Spuit 1 cc 1
31 Spuit 10 cc 1
32 Spuit 3 cc 3
33 T-VIO 1 TAP 1
38 Underpad 1

Mengetahui,
Petugas Depo OK
ttd