Anda di halaman 1dari 1

Formulir OK

RSUD Tanjung Priok

Tanggal Operasi :
Petugas Farmasi yang menyiapkan Set :
Berapa Set yang disiapkan :
Nama Dokter :

OPERASI KATARAK MATA LASER

NO URAIAN JML PEMAKAIAN


1 PANTOCAIN 1
2 MYDRIATIL 1
3 CLEMEK APRON 1
4 COTTON BUD 1
5 NURSING CAP 1
6 DOP MATA 1
7 SARUNG TANGAN (M) NON STERIL 1
8 SARUNG TANGAN (S) NON STERIL 1

Mengetahui,
PJ Depo OK

ttd

Anda mungkin juga menyukai