STIKER PASIEN

PAKET OK
FARMASI RSUD TG PRIOK

Tanggal Operasi :
Petugas Farmasi yang menyiapkan Set : Jam Cross Check :
Petugas Farmasi yang bertugas di OK : Jam Mulai OK :
Nama Dokter :

FORMULIR OK
HAEMORRHOID
No. Nama Obat/ Alkes Jumlah Pemakaian
1 Apron 2
2 Bisturi No. 11 2
3 Bisturi No. 15 2
4 Catgut Chromic 2/0 1
5 Catgut Chromic 3/0 1
6 Chromic 1 1
7 Corolen 2/0 Cutting 1
8 Corolen 2/0 Tapper 1
9 Corolen 3/0 Cutting 1
10 Corolen 3/0 Tapper 1
11 Corolen 4/0 Cutting 1
12 Corolen 4/0 Tapper 1
13 Harum pen 1
14 Harum Plate 1
15 Kloramfenikol S.M 1
16 Lidokain Injeksi 3
17 Makser 4
18 NaCl 0,9% 1
19 Nursecap 4
20 Povidon Iodin 60 ml 2
21 Sarung tangan no. 6,5 2
22 Sarung tangan no. 7 2
23 Sarung tangan no. 7,5 2
24 Sarung tangan nonsteril 2
25 Soei Silk 1 1
26 Soei Silk 2/0 Cutting 1
27 Soei Silk 3/0 Tapper 1
28 Sofratulle 1
29 Spuit 1 cc 1
30 Spuit 10 cc 1
31 Spuit 3 cc 3
32 Underpad 1

Mengetahui,
Petugas Depo OK

ttd