RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU

JL. GARUDA SAKTI Km. 2, BINAWIDYA, PEKANBARU

FORMULIR PEMANTAUAN OBAT DAN BMHP DI TROLI EMERGENSI

Tgl.Pemantauan : ………………………………………………………… Jam mulai pemantauan:

Fasilitas Pemantauan* : Troli / Tas / Kit ⎕ Pagi : …………… WIB
Lokasi Penyimpanan : ………………………………………………………….. ⎕ Siang : …………… WIB
Alasan Pemantauan* : ⎕ Pemantauan rutin sesuai jadwal ⎕ Sore : …………… WIB
⎕ Penggantian CITO Emergensi ⎕ Malam : …………… WIB
⎕ Penggantian karena recall (ED/rusak/ditarik
⎕ Lain: Jam selesai pemantauan:
Kunci segel* : ⎕ Ada ⎕ Pagi : …………… WIB
⎕ Tidak ada kunci segel (kunci manual) ⎕ Siang : …………… WIB
⎕ Tidak ada/kunci rusak/kunci tidak berfungsi ⎕ Sore : …………… WIB
No.kunci segel lama : ………………………………………………………… ⎕ Malam : …………… WIB
No.kunci segel baru : …………………………………………………………
* pilih salah satu

NO STOK BAKU SISA JUMLAH N STOK SISA JUMLAH

NAMA OBAT NAMA OBAT
STOK GANTI O BAKU STOK GANTI
LACI 1
1 Atropin sulphate inj 10 ampul 19 Midazolam inj 2 ampul
2 Aminophylline inj 2 ampul 20 Na-bikarbonat 8,4% inj 1 ampul
3 Amiodarone inj 3 ampul 21 NaCl 0,9% 100 mL 1 fles
4 Aqua 25 ml inj 3 ampul 22 Norepinefrin inj 2 ampul
5 Ca-gluconas inj 1 ampul 23 Propofol inj 1 ampul
6 Dexamethasone inj 2 ampul 24 Alcohol swab 20 bks
7 Dextrose 40% inj 25 mL 3 ampul 25 stesolid 1
8 Diazepam inj 2 ampul 26 Ephedrine inj 2
9 Digoxin inj 1 ampul 27 Fentanyl inj 2
10 Dobutamin inj 2 ampul 28 Atracurium 1
11 Dopamin inj 2 ampul 29 MgSO4 2 fls
12 Epinefrin inj 5 ampul
13 Furosemide inj 10 mg 5 ampul
14 Heparin inj 1 vial
15 ISDN inj 1 ampul
16 ISDN 5 mg tab sub 3 tablet
17 KCl 7,46% inj 1 ampul
18 Lidocaine inj 5 ampul
LACI 2
1 ETT No.2.5 cuff 1 buah 10 Folley Catheter 8 1 buah
2 ETT No.3 cuff 1 buah 11 Folley Chateter 10 1 buah
3 ETT No.3.5 cuff 1 buah 12 Folley Chateter 13 1 buah
4 ETT No.4,0 cuff 1 buah 13 Folley Catheter 14 1 buah
5 ETT No.5,5 cuff 1 buah 14 Folley Chateter 16 1 buah
6 ETT No.6,0 cuff 1 buah 15 Folley Chateter 18 1 buah
7 ETT No.6,5 cuff 1 buah 16 Folley Chateter 20 1 buah
8 ETT No.7 cuff 1 buah 17 Folley Catheter 22 1 buah
9 ETT No.7,5 cuff 1 buah 18 Folley Chateter 24 1 buah
19 Folley Chateter 26 1 buah

LACI 3
1 IV Catheter no.18 5 buah 11 Disp.syringe 50 cc lubang tepi 1 buah
2 IV Catheter no.20 5 buah 12 Disp.syringe 50 cc lubang tengah 1 buah
3 IV Catheter no.22 13 Infus set anak 1 buah
4 IV Catheter no.24 5 buah 14 Infus set dewasa 2 buah
5 IV Catheter no.26 15 Extension tube 75 cm 1 buah
6 Disposible syringe 1 cc 5 buah 16 Extension tube 150 cm 1 buah
7 Disposible syringe 3 cc 5 buah 17 Transfusion set 3 buah
8 Disposible syringe 5 cc 5 buah 18 Kasa steril 2 pouches
9 Disposible syringe 10 cc 5 buah 19 Verban gulung 1 roll
10 Disposible syringe 20 cc 2 buah
LACI 4
1 Nebulizer Mask Anak 1 buah 11 Guedel airway No.00 (40 mm) 1 buah
2 Nebulizer Mask Dewasa 1 buah 12 Guedel airway No.0 (50 mm) 1 buah
3 NRM Dewasa 1 buah 13 Guedel airway No.1 (60 mm) 1 buah
4 NRM Anak 1 buah 14 Guedel airway No.2 (70 mm) 1 buah
5 Selang Oksigen Dewasa 2 buah 15 Guedel airway No.3 (80 mm) 1 buah
6 Selang Oksigen Anak 2 buah 16 Guedel airway No.4 (90 mm) 1 buah
 7 Selang Oksigen Bayi 2 buah 17 Guedel airway No.5(100 mm) 1 buah
8 Simple Mask Dewasa 1 buah 18 Guedel airway No.6 (110 mm) 1 buah
9 Simple Mask Anak 1 buah
10 Simple Mask Bayi 1 buah
LACI 5
1 Handscoon 6 2 buah 13 Suction Chateter No. 6 1 buah
2 Handscoon 6.5 2 buah 14 Suction Chateter No. 8 1 buah
3 Handscoon 7 2 buah 15 Suction Chateter N0. 10 1 buah
4 Handscoon 7,5 2 buah 16 Suction Chateter No. 12 1 buah
5 Handscoon 8 2 buah 17 Suction Chateter No. 16 1 buah
6 NGT No. 3.5 1 buah 18 Three Way 2 buah
7 NGT No. 5 1 buah 19 Urine Bag 2 buah
8 NGT No. 8 1 buah 20 Injection Plug 2 buah
9 NGT No. 12 1 buah 21 Catgut 2/0 2 buah
10 NGT No. 14 1 buah 22 Catgut 3/0 2 buah
11 NGT No. 16 1 buah 23 Elektroda dewasa 3 buah
12 NGT No. 18 1 buah 24 Elektroda anak 3 buah
25 Elektroda bayi 3 buah
26 Fimahes 1 buah
27 Dextrose 5 % 1 buah
28 Nacl 1 buah
29 RL infus 1 buah

Kepala/Perawat Ruangan Petugas Farmasi

Nama: ……………………………………… Nama: ………………………………………

NIP: ………………………………………… NIP: …………………………………………
 RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU
JL. GARUDA SAKTI Km. 2, BINAWIDYA, PEKANBARU

FORMULIR PEMANTAUAN OBAT DAN BMHP DI TROLI EMERGENSI

Tgl.Pemantauan : ………………………………………………………… Jam mulai pemantauan:
Fasilitas Pemantauan* : Troli / Tas / Kit ⎕ Pagi : …………… WIB
Lokasi Penyimpanan : ………………………………………………………….. ⎕ Siang : …………… WIB
Alasan Pemantauan* : ⎕ Pemantauan rutin sesuai jadwal ⎕ Sore : …………… WIB
⎕ Penggantian CITO Emergensi ⎕ Malam : …………… WIB
⎕ Penggantian karena recall (ED/rusak/ditarik
⎕ Lain: Jam selesai pemantauan:
Kunci segel* : ⎕ Ada ⎕ Pagi : …………… WIB
⎕ Tidak ada kunci segel (kunci manual) ⎕ Siang : …………… WIB
⎕ Tidak ada/kunci rusak/kunci tidak berfungsi ⎕ Sore : …………… WIB
No.kunci segel lama : ………………………………………………………… ⎕ Malam : …………… WIB
No.kunci segel baru : …………………………………………………………
* pilih salah satu

N STOK BAKU SISA JUMLAH N STOK SISA JUMLAH

NAMA OBAT NAMA OBAT
O STOK GANTI O BAKU STOK GANTI
LACI 1
1 Atropin sulphate inj 10 ampul 18 Lidocaine inj 5 ampul
2 Aminophylline inj 2 ampul 19 Midazolam 5 mg inj 2 ampul
3 Amiodarone inj 3 ampul 20 Na-bikarbonat 8,4% inj/Meylon 1 ampul
4 Aqua 25 ml inj 3 ampul 21 NaCl 0,9% 100 mL 1 fles
5 Ca-gluconas inj 1 ampul 22 Norepinefrin inj 2 ampul
6 Dexamethasone inj 2 ampul 23 Propofol inj 1 ampul
7 Dextrose 40% inj 25 mL 3 ampul 24 Alcohol swab 20 bks
8 Diazepam inj 2 ampul 25 Dextrose 5% 1 botol
9 Digoxin inj 1 ampul 26 MgSO4 2 fls
10 Dobutamin inj 2 ampul 27 NaCl 0,9% 500 ml 1 botol
11 Dopamin inj 2 ampul 28 RL infus 1 botol
12 Epinefrin inj 5 ampul 29 stesolid 1
13 Furosemide inj 10 mg 5 ampul 30 Ephedrine inj 2
14 Heparin inj 1 vial 31 Fentanyl 2
15 ISDN inj 1 ampul 32 Fimahes 1
16 ISDN 5 mg tab sub 3 tablet 33 Atracurium 1
17 KCl 7,46% inj 1 ampul

LACI 2
1 ETT No.2.5 cuff 1 buah 23 Guedel airway No.2 (70 mm) 1 buah
2 ETT No.3 cuff 1 buah 24 Guedel airway No.3 (80 mm) 1 buah
3 ETT No.3.5 cuff 1 buah 25 Guedel airway No.4 (90 mm) 1 buah
4 ETT No.4,0 cuff 1 buah 26 Guedel airway No.5(100 mm) 1 buah
5 ETT No.5,5 cuff 1 buah 27 Guedel airway No.6 (110 mm) 1 buah
6 ETT No.6,0 cuff 1 buah 28 Handscoon 6 2 psg
7 ETT No.6,5 cuff 1 buah 29 Handscoon 6.5 2 psg
8 ETT No.7 cuff 1 buah 30 Handscoon 7 2 psg
9 ETT No.7,5 cuff 1 buah 31 Handscoon 7,5 2 psg
10 Folley Catheter 8 2 psg 32 Handscoon 8 2 psg
11 Folley Chateter 10 2 psg 33 NGT No. 3.5 1 buah
12 Folley Chateter 13 2 psg 34 NGT No. 5 1 buah
13 Folley Catheter 14 2 psg 35 NGT No. 8 1 buah
14 Folley Chateter 16 2 psg 36 NGT No. 12 1 buah
15 Folley Chateter 18 2 psg 37 NGT No. 14 1 buah
16 Folley Chateter 20 2 psg 38 NGT No. 16 1 buah
17 Folley Catheter 22 2 psg 39 NGT No. 18 1 buah
18 Folley Chateter 24 2 psg 40 Suction Chateter No. 6 1 buah
19 Folley Chateter 26 2 psg 41 Suction Chateter No. 8 1 buah
20 Guedel airway No.00 (40 mm) 1 buah 42 Suction Chateter N0. 10 1 buah
21 Guedel airway No.0 (50 mm) 1 buah 43 Suction Chateter No. 12 1 buah
22 Guedel airway No.1 (60 mm) 1 buah 44 Suction Chateter No. 16 1 buah

.LACI 3
1 IV Catheter no.18 5 buah 20 Three Way 2 buah
2 IV Catheter no.20 5 buah 21 Urine Bag 2 buah
3 IV Catheter no.22 5 buah 22 Injection Plug 2 buah
4 IV Catheter no.24 5 buah 23 Nebulizer Mask Anak 1 buah
5 IV Catheter no.26 5 buah 24 Nebulizer Mask Dewasa 1 buah
6 Disposible syringe 1 cc 5 buah 25 NRM Dewasa 1 buah
7 Disposible syringe 3 cc 5 buah 26 NRM Anak 1 buah
8 Disposible syringe 5 cc 5 buah 27 Selang Oksigen Dewasa 2 buah
9 Disposible syringe 10 cc 5 buah 28 Selang Oksigen Anak 2 buah
10 Disposible syringe 20 cc 2 buah 29 Selang Oksigen Bayi 2 buah
11 Disp.syringe 50 cc lubang tepi 1 buah 30 Simple Mask Dewasa 1 buah
12 Disp.syringe 50 cc lubang tengah 1 buah 31 Simple Mask Anak 1 buah
13 Infus set anak 1 buah 32 Simple Mask Bayi 1 buah
14 Infus set dewasa 2 buah 33 Catgut 2/0 2 buah
15 Extension tube 75 cm 1 buah 34 Catgut 3/0 2 buah
16 Extension tube 150 cm 1 buah 35 Elektroda dewasa 3 buah
17 Transfusion set 3 buah 36 Elektroda anak 3 buah
18 Kasa steril 2 pouches 37 Elektroda bayi 3 buah
19 Verban gulung 1 roll

Kepala/Perawat Ruangan Petugas Farmasi

Nama: ……………………………………… Nama: ………………………………………

NIP: ………………………………………… NIP: …………………………………………
DAFTAR ISI OBAT TROLLEY EMERGENCY RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA
PEKANBARU
2023
NO STOK BAKU SISA Ket. N STOK SISA Ket.
NAMA OBAT NAMA OBAT
STOK O BAKU STOK
LACI 1
1 Atropin sulphate inj 10 ampul 10 19 Na-bikarbonat 8,4% inj 1 ampul 1
2 Aminophylline inj 2 ampul 2 20 NaCl 0,9% 100 mL 1 fles 1
3 Amiodarone inj 3 ampul 3 21 Norepinefrin inj 2 ampul 2
4 Aqua 25 ml inj 3 ampul 3 22 Propofol inj 1 ampul 1
5 Ca-gluconas inj 1 ampul 1 23 Alcohol swab 20 bks 20
6 Dexamethasone inj 2 ampul 2
7 Dextrose 40% inj 25 mL 3 ampul 2
8 Digoxin inj 1 ampul 1
9 Dobutamin inj 2 ampul 0
10 Dopamin inj 2 ampul 5
11 Epinefrin inj 5 ampul 5
12 Furosemide inj 10 mg 5 ampul 0
13 Heparin inj 1 vial 1
14 ISDN inj 1 ampul 1
15 ISDN 5 mg tab sub 3 tablet 0
16 KCl 7,46% inj 1 ampul 1
17 Lidocaine inj 5 ampul 5
18 Na-bikarbonat 8,4% inj 1 ampul 1
LACI 2
1 ETT No.2.5 cuff 1 buah 1 10 Folley Catheter 8 1 buah 0
2 ETT No.3 cuff 1 buah 1 11 Folley Chateter 10 1 buah 0
3 ETT No.3.5 cuff 1 buah 1 12 Folley Chateter 13 1 buah 0
4 ETT No.4,0 cuff 1 buah 1 13 Folley Catheter 14 1 buah 0
5 ETT No.5,5 cuff 1 buah 1 14 Folley Chateter 16 1 buah 0
6 ETT No.6,0 cuff 1 buah 0 15 Folley Chateter 18 1 buah 0
7 ETT No.6,5 cuff 1 buah 1 16 Folley Chateter 20 1 buah 0
8 ETT No.7 cuff 1 buah 1 17 Folley Catheter 22 1 buah 1
9 ETT No.7,5 cuff 1 buah 0 18 Folley Chateter 24 1 buah 1

LACI 3
1 IV Catheter no.18 5 buah 5 11 Disp.syringe 50 cc lubang tepi 1 buah 1
2 IV Catheter no.20 5 buah 5 12 Disp.syringe 50 cc lubang tengah 1 buah 1
3 IV Catheter no.22 5 buah 5 13 Infus set anak 1 buah 1
4 IV Catheter no.24 5 buah 5 14 Infus set dewasa 2 buah 2
5 IV Catheter no.26 5 buah 5 15 Extension tube 150 cm 1 buah 1
6 Disposible syringe 1 cc 5 buah 5 16 Transfusion set 3 buah 3
7 Disposible syringe 3 cc 5 buah 5 17 Kasa steril 2 pouches 2
 8 Disposible syringe 5 cc 5 buah 5 18 Verban gulung 1 roll 1
9 Disposible syringe 10 cc 5 buah 5
10 Disposible syringe 20 cc 2 buah 2
LACI 4
1 Nebulizer Mask Anak 1 buah 1 11 Guedel airway No.00 (40 mm) 1 buah 1
2 Nebulizer Mask Dewasa 1 buah 1 12 Guedel airway No.0 (50 mm) 1 buah 0
3 NRM Dewasa 1 buah 1 13 Guedel airway No.1 (60 mm) 1 buah 1
4 NRM Anak 1 buah 1 14 Guedel airway No.2 (70 mm) 1 buah 1
5 Selang Oksigen Dewasa 2 buah 2 15 Guedel airway No.3 (80 mm) 1 buah 1
6 Selang Oksigen Anak 2 buah 2 16 Guedel airway No.4 (90 mm) 1 buah 1
7 Selang Oksigen Bayi 2 buah 2 17 Guedel airway No.5(100 mm) 1 buah 1
8 Simple Mask Dewasa 1 buah 1 18 Guedel airway No.6 (110 mm) 1 buah 1
9 Simple Mask Anak 1 buah 1
10 Simple Mask Bayi 1 buah 1
LACI 5
1 Handscoon 6.5 2 buah 2 17 Urine Bag 2 buah 2
2 Handscoon 7 2 buah 2 18 Injection Plug 2 buah 2
3 Handscoon 7,5 2 buah 2 19 Chromic Catgut 2/0 Tapper 2 buah 2
4 Handscoon 8 2 buah 2 20 Chromic Catgut 3/0 Cutting 2 buah 2
5 NGT No. 5 1 buah 1 21 Elektroda dewasa 3 buah 3
6 NGT No. 8 1 buah 1 22 Elektroda anak 5 buah 5
7 NGT No. 12 1 buah 0 23 Elektroda bayi 5 buah 5
8 NGT No. 14 1 buah 0 24 Gelafusal 1 buah 1
9 NGT No. 16 1 buah 0 25 Dextrose 5 % 1 buah 1
10 NGT No. 18 1 buah 1 26 Nacl 1 buah 1
11 Suction Chateter No. 6 1 buah 1 27 RL infus 1 buah 1
12 Suction Chateter No. 8 1 buah 1
13 Suction Chateter N0. 10 1 buah 1
14 Suction Chateter No. 12 1 buah 1
15 Suction Chateter No. 16 1 buah 1
16 Three Way 2 buah 2