HEMOROID
No. RM _____
Nama Pasien : BB : .. Kg
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan TB : … Cm
Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS : Jam : ___ :
___
Diagnose Masuk RS : Tgl. Keluar RS : Jam : ___ :
___
Penyakit Utama : Kode ICD : ___ Lama Hari Rawat : hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : ___ RENCANA RAWAT
Komplikasi : Kode ICD : ___ R.Rawat/Kelas
Tindakan : Kode ICD : ___ Rujukan : Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KE KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua
a. EDUKASI/ Rencana terapi pemberi asuhan
INFORMASI berdasarkan
MEDIS Informed Consent kebutuhan dan
juga berdasarkan
Discharge
Planning.
Edukasi gizi dapat
Die tinggi kalori dan protein jika dilakukan bersamaan
b. EDUKASI & tidak didapatkan komorbid dengan kunjungan
KONSELING awal, atau dapat juga
GIZI dilakukan pada hari
ke 4 atau hari ke 5
saat pasien akan
kembali
pulang
a. Penurunan Kecemasan
c. EDUKASI Pengisian formulir
KEPERAWATAN b. Manajemen Nyeri informasi dan edukasi
terintegrasi oleh
pasien dan atau
keluarga
Informasi Obat Meningkatkan
d.EDUKASI kepatuhan pasien
FARMASI Konseling Obat meminum/
menggunakan obat
PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI
Varian
Cairan kristaloid
b. CAIRAN INFUS Varian
Cendo Xitrol 3x1 gtt OD/OS
c. OBAT TETES Asam mefenamat 3x500 mg, PO
MATA
Cendo Xitrol 3x1 gtt OD/OS
d. OBAT Asam mefenamat 3x500 mg, PO
PULANG
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Eksisi Hemoroid Ditetapkan pre op
a. TLI MEDIS
e. Kode NIC (5820): Penurunan
Kecemasan/Takut
f. Kode NIC (2880): Persiapan
Operasi: Berdoa, Cek Obat,
Edukasi, Persiapan fisik:
Mandi, ganti pakaian,
pelepasanperhiasan,
persetujuan tindakan.
g. Kode NIC (309): Check list pra
bedah
h. Kode NIC (7890): Membantu
Transport Ke Ruang OK
j. Kode NIC (1400): Manajemen
nyeri
Bentuk makanan,
kebutuhan zat gizi
c. TLI GIZI Diet Tinggi Energi Tinggi Protein disesuaikan dengan
(Setelah pembedahan dan usia dan kondisi
menyusui) klinis pasien.
Umumnya bentuk
makanan biasa
Seuai dengan hasil
d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review
a. DOKTER DPJP
Verifikasi
Rencana Asuhan
b. Kode NOC (0802): Tanda-
tanda Vital dalam batas normal
c. Kode NOC (0602):
Cairan/hidrasi terpenuhi
e. Kode NOC (1402):
Cemas/takut terkontrol
Monitoring asupan makan
Mengacu pada IDNT
Monitoring Antropometri (International
Monitoring Biokimia Dietetics & Nutrition
Terminology)
c. GIZI
VARIAN
Pekanbaru, ,
(__________________________) ( ) ( _________________)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan