SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN BERSEDIA MEMATUHI SEGALA PERATURAN DAN KODE ETIK SURVEIOR

YANG DITETAPKAN OLEH KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :
BIDANG :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
STATUS PEKERJAAN : ASN, Pensiunan atau Swasta)*

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan dan kode etik
surveior yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi FKTP dalam menjalankan tugas survei,
apabila dikemudian hari saya terbukti melanggar kode etik maka saya bersedia memberikan
klarifikasi dihadapan Tim Etik yang ditunjuk oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dengan menggunakan biaya sendiri dan menerima keputusan yang
ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

-----------,--------------------------
Yang membuat pernyataan,

----------------

Ket.: )* coret yang tidak perlu