FR-SER-08-01

SURAT PERNYATAAN ASESI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
Telp :
Email :
Perusahaan :

Dalam rangka mengikuti uji asesmen di Lembaga Sertifikasi Profesi Lingkungan Kehutanan :

Tanggal :
Skema :
Lokasi Asesi :

Dengan ini menyatakan:

A. Bersedia untuk mengikuti semua rangkaian uji asesmen yang dilaksanakan secara luring
(tatap muka) / daring (online)*.
B. Bersedia mendatangani berkas-berkas (Ceklis dokumen, APL-01, APL-02, AK-01, AK-02,
FR-SER-02.01
IA.06.B, IA.08, dan IA.09) asesmen yang selanjutnya akan diwakilkan oleh pihak LSP
Lingkungan Kehutanan.
C. Mengikuti ketentuan Penggunaan Sertifikat Kompetensi di LSP Lingkungan Kehutanan,
dimana saya telah melaksanakan uji kompetensi yang saya miliki, sebagai berikut :
1. Menggunakan sertifikat kompetensi yang telah disahkan oleh Badan Nasional
Sertifikasi Profesi (BNSP) dan LSP Lingkungan Kehutanan menurut bidang
kompetensi yang di ases.
2. Bersedia untuk dilaksanakan surveilance oleh LSP Lingkungan Kehutanan dalam
rangka pemeliharaan sertifikasi.
3. Tidak menyalahgunakan sertifikat kompetensi sebagai rekomendasi ataupun bentuk
jaminan lain yang tidak berkaitan dengan lingkup kompetensi saya.
4. Memperhatikan masa berlaku sertifikat kompetensi sebagaimana yang tertera pada
blanko sertifikat atau ketentuan peraturan yang disahkan.
5. Melaporkan kembali kepada LSP Lingkungan Kehutanan apabila masa berlaku
sertifikat tersebut sudah habis.
6. Menjaga dengan baik kondisi sertifikat kompetensi dari segala kemungkinan
kehilangan, penggandaan, rusak, ataupun bencana lainnya, dan melaporkan kepada
pihak LSP Lingkungan Kehutanan apabila hal tersebut terjadi untuk dilakukan
pembaruan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Serta saya bersedia menanggung segala resiko yang ditimbulkan jika terjadi pelanggaran yang saya
lakukan pada kemudian hari selama masa berlakunya sertifikat kompetensi yang ditertibkan.

.....................................

Yang menyatakan

( )