KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA YOGYAKARTA

MADARASAH ALIYAH NEGERI 1 YOGYAKARTA
Jalan C. Simanjuntak Nomor 60 Yogyakarta 55223
Telepon (0274) 513327, 555159 Faximile (0274) 513327, 555159
Website: www.man1yogyakarta.sch.id;

FORMULIR BIODATA
PESERTA DIDIK BARU PROGRAM KEAGAMAAN
MAN 1 YOGYAKARTA Pas Photo
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
3x4
DATA SISWA
1. Nama Lengkap : Nizar Athmar Arqam
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Brebes,26 April 2008
3. Alamat Asal : Jalan Kotabaru Raya RT 004/ RW 020
Desa/Kel : Brebes
Kecamatan : Brebes
Kabupaten : Brebes
Propinsi : Jawa Tengah NO. HP : 085875985947
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Email : imambuah3437@gmail.com
6. Anak ke : 1 dari 3 bersaudara
7. Asal Sekolah : MTs N 2 Brebes
8. Alamat Sekolah : Jl.Yos Sudarso No.33, RT.1/RW.14, Pasar Batang,
Kec. Brebes Kabupaten Brebes, Jawa Tengah 52212
9. NISN : 0086598741
10. Nomor Induk Kependudukan : 3329092604080003
11. Nilai SKHUN SD/MI :-
12. No. HP/Telp : 085875985947
DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : Purnawan, SE
2. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
3. Nama Ibu : Titi Rahmawati, S.Kep.,Ners
4. Pekerjaan Ibu : Karyawan Swasta
13. Alamat : Jalan Kotabaru Raya RT 004/ RW 020
Desa/Kel : Brebes
Kecamatan : Brebes
Kabupaten : Brebes
Propinsi : Jawa Tengah NO. HP/WA: 085640289324
Email : nizartiti.brebes82@gmail.com
5. Pendidikan Terakhir
Ayah : Sarjana
Ibu : Sarjana
 6. Penghasilan per bulan : a. < Rp. 1.500.000,-
b. Rp. 1.500.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-
c. Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,-
d. > Rp. 5.000.000,-

DATA WALI (diisi jika beda dengan orang tua)

1. Nama Wali : __________________________________________________
2. Pekerjaan Wali : __________________________________________________
3. Alamat : __________________________________________________
Desa/Kel : __________________________________________________
Kecamatan : __________________________________________________
Kabupaten :
Propinsi : ____________________NO. HP/WA____________________
4. Email : __________________________________________________
5. Pendidikan Terakhir : __________________________________________________

Yogyakarta, 20 Maret 2023

Orang Tua/Wali

Titi Rahmawati.S.Kep.,Ners