KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SERANG

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1
Jalan Bhayangkara No.84 Telepon/Faksimili (0254) 203953 Serang 42118
Email:mtsnserang@yahoo.com website;http://www.mtsn1kotaserang.sch.id

Nomor : B 132 /MTs.28.07.01/PP.00.5/05/2022 Serang, 18 Mei 2022

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Daftar Ulang Calon Peserta Baru Kelas VII (Tujuh)

Kepada
Orang Tua / Wali Siswa Calon Peserta Didik Baru Kelas VII (Tujuh)
di
Tempat

Menindaklanjuti hasil rapat Panitia PPDB Tahun Pelajaran 2022/2023 yang dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2022 pukull
07.15 WIB disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Peserta yang diterima pada seleksi PPDB wajib melakukan Daftar Ulang (Lapor Diri) dengan cara mengisi Formulir
secara online pada LINK :
https://bit.ly/DAFTARULANGMTS1
2. Selain mengisi Formulir Daftar Ulang secara online, calon peserta didik juga mengumpulkan berkas di Sekretariat
Panitia sebagai berikut :
- Formulir yang sudah terisi (Print out dari formulir online)
- Surat Keterangan Diterima (ASLI dari print out)
- Poto Copy Kartu Test PPDB
- Surat Pernyataan Siswa (unduh dari edaran pemberitahuan)
- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali (bermeterai 10.000)
- ASLI Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS) / Surat Keterangan Lulus (SKL) atau sejenisnya dari SD/MI
- Poto Copy Ijazah (dilegalisir) Jika belum ada bisa menyusul
- Poto Copy Kartu Keluarga
- Poto Copy Akta Kelahiran
- Poto Copy Kartu NISN / Surat Keterangan NISN yang sudah divalidasi
- Poto Copy Syahadah Madrasah Diniyah (bila memiliki).
3. Semua berkas dibuat rangkap 3 (tiga) dan dimasukkan pada 3 map biasa warna biru yang sudah diberi identitas
(Nomor Test, Nama, dan Asal Sekolah), lalu diserahkan pada panitia sesuai jadwal, (Jadwal terlampir).
4. Pada saat melakukan daftar ulang tetap memperhatikan protokol kesehatan.
5. Waktu daftar ulang sebagai berikut:
- Mengisi formulir online (masing-masing)
- Mengantarkan berkas mulai tanggal 24 – 31 Mei 2021 (disesuaikan dengan jadwal mengantarkan berkas)
6. Apabila tidak melakukan Daftar Ulang sesuai jadwal yang ditentukan (terakhir tanggal 31 Mei 2022 Pukul 14.00 WIB),
maka dianggap MENGUNDURKAN DIRI.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala Madrasah,

HJ. UMI KULSUM UMAYAH, M.Pd.

NIP. 19740716 199803 2 002

Tembusan : Disampaikan kepada yth.

1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Serang
2. Ketua Komite MTsN 1 Kota Serang
Lampiran : Surat Kepala Madrasah
Nomor : B 132 /MTs.28.07.01/PP.00.5/05/2022
Tanggal : 18 Mei 2022
Perihal : Daftar Ulang Calon Peserta Didik Baru Kelas VII (Tujuh)

JADWAL PENYERAHAN BERKAS DAFTAR ULANG CALON SISWA BARU KELAS VII (TUJUH)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

HARI/TANGGAL WAKTU Nomor Test

KETERANGAN
(3 digit terakhir)
Selasa, 24 Mei 2022 08.00 – 14.00 WIB 001 – 150

Rabu, 25 Mei 2022 08.00 – 14.00 WIB 151 – 300

Jum’at, 27 Mei 2022 08.00 – 14.00 WIB 301 – 400

Senin, 30 Mei 2022 08.00 – 14.00 WIB 401 – 500

Selasa, 31 Mei 2022 08.00 – 14.00 WIB 501 – dst.

Keterangan:
Waktu Istirahat Pukul: 11.30 – 13.00 WIB.

Kepala Madrasah,

HJ. UMI KULSUM UMAYAH, M.Pd.

NIP. 19740716 199803 2 002

Catatan :
- Harap tetap mematuhi protokol kesehatan
- Hari Sabtu dan Minggu LIBUR
 NO. TES -MTSN-

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 KOTA SERANG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Siswa
2. NISN
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Nama Orang Tua (Ayah/Ibu)
7. Nama Wali
8. Pekerjaan Wali
9. Hubungan Siswa dg Wali
10. Alamat Lengkap Siswa
11. Telp./HP Org Tua/Wali
12. Diterima di Kelas
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: Laki-laki / Perempuan *)
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________(diisi jika tinggal bersama wali)
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: Jln. _________________________________ No. _________
RT/RW __________ Desa/Kelurahan ___________________
Kecamatan ________________Kab./Kota _______________
: _________________________________________________
: _________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama menjadi siswa di MTsN 1 Kota Serang
akan :
1. mengikuti kegiatan pembelajaran dengan aktif, bersungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab.
2. menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat, dan lembaga madrasah.
3. menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, baik yang tertulis maupun tidak tertulis.
4. bersedia menerima pembinaan bahkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di madrasah ini jika
melanggar tata tertib.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Serang, ………………………….……
Mengetahui ; Calon Siswa,
Orang Tua / Wali

____________________ ________________________
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 KOTA SERANG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua / Wali
2. Tempat, Tgl. Lahir (Umur)
3. Agama
4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap
6. Nomor Telp./HP Org Tua/Wali : _________________________________________________
7. Nama Calon peserta didik
8. Nomor Tes Peserta Didik
9. Jenis Kelamin Peserta didik
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: Jln. _________________________________ No. _________
RT/RW __________ Desa/Kelurahan ___________________
Kecamatan ________________Kab./Kota _______________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya kami :

1. Mempercayakan pendidikan formal putra/putri kami ke MTsN 1 Kota Serang
2. Mendukung sepenuhnya seluruh program madrasah dalam memberikan pelayanan pendidikan kepada
putra/putri kami
3. Bersedia bekerja sama dalam membangun kemitraan dan bersinergi bersama stakeholder Madrasah
baik pendidik, tenaga kependidikan maupun komite madrasah dalam proses pendidikan
4. Bersedia membangun komunikasi intensif dengan pihak madrasah dalam menjaga nama baik lembaga
MTsN 1 Kota Serang sebagai lembaga pendidikan
5. Bersedia membimbing dan mengawasi putra/putri kami sebagai peserta didik MTsN 1 Kota Serang
untuk mengikuti seluruh kegiatan madrasah
6. Bersedia membimbing putra/putri kami untuk menaati tata tertib Madrasah
7. Tidak keberatan bila putra/putri kami menerima segala konsekuensi pelanggaran tata tertib sesuaii
ketentuan yang berlaku di Madrasah

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Serang, ………………………….……
Mengetahui ; Yang membuat Pernyataan
Kepala MTsN 1 Kota Serang, Orang Tua / Wali

Materai
10000

UMI KULSUM UMAYAH ________________________

NIP.197407161998032002