Nama : _____________________________________________________________
Nomor Peserta : _____________________________________________________________
Program Studi : _____________________________________________________________
Fakultas : _____________________________________________________________
No.Telepon/HP : _____________________________________________________________
Alamat Orang Tua/Wali : _____________________________________________________________
Desa/Kelurahan : _____________________________________________________________
Kab/Kota : _____________________________________________________________
Provinsi : _____________________________________________________________
Menyatakan bahwa saya bersedia tinggal di Ma’had UIN Sumatera Utara Medan
Tahun Akademik 2020-2021.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Medan, 2020
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali
Materai 6000
________________________________ ________________________________
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UIN SUMATERA UTARA MEDAN
Jl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371
PENGUMUMAN
Nomor : B.43/Un.11.R/B.5b/PP.00.9/08/2020
Kepada Yth :
Seluruh Mahasiswa Baru Program Sarjana (S1) UIN Sumatera Utara Medan
Jalur SNMPTN, SPAN-PTKIN, SBMPTN, UM-PTKIN, dan MANDIRI
Tahun 2020
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
An. Rektor
Wakil Rektor Bidang Akademik
dan Kelembagaan