Institut Agama Islam Faqih Asy’ari

IAIFA KEDIRI
Sumbersari Kencong Kepung Kediri Jawa Timur
Surat Keputusan Menteri Agama RI Tentang Perubahan Bentuk nomor: 313 tahun 2019
Telp. (0354) 398867-3391113 Www.iaifa-kediri.ac.id E-Mail : iaifa.Kediri@Gmail.Com

PENGUMUMAN

Sehubungan dengan sudah dimulainya perkuliahan semester Ganjil periode 2022-2023 dan untuk menunjang
kelancaran perkuliahan bagi Mahasiswa. Maka dengan ini kami sampaikan kepada seluruh mahasiswa IAIFA
(Putra dan Putri) yang ingin mendapatkan Beasiswa Kurang Mampu untuk biaya perkuliahan semester ganjil
periode 2022-2023, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Beasiswa hanya berlaku satu semester (semester ganjil periode 2022-2023) untuk sekali pengajuan.
2. Biaya yang dibebaskan hanya untuk pembayaran semester (tidak termasuk KKN, PPL, SKRIPSI, IJAZAH,
dsb)
3. Beasiswa hanya Mahasiswa Semester III keatas.
4. Beasiswa hanya berlaku bagi mahasiswa yang belum medapatkan beasiswa dalam bentuk apapun pada
semester ganjil periode 2022-2023
5. Seleksi Penetapan penerima Beasiswa akan ditentukan oleh dewan Rektor, Dekan, Kaprodi IAIFA dan pihak-
pihak terkait.
6. Untuk waktu pendaftaran Beasiswa akan dimulai pada hari Sabtu tanggal 1 Oktober 2022 sampai dengan Hari
minggu tanggal 30 Oktober 2022

Untuk pendaftaran bisa langsung mendaftarkan diri langsung ke bapak Fathul Kholis, S.H. dikantor setiap Jam
Aktif Kuliah dengan membawa berkas pengajuan yang berisi sebagai berikut.
1. Sampul depan Pengajuan Beasiswa Kurang Mampu Semester ganjil 2022-2022 contoh terlampir
2. Foto Kopi KTM
3. Foto Kopi KTP dan KK
4. KHS semester Genap 2021-2022 (asli) dengan ketentuan lulus semua matkul
5. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Desa (asli)
6. Surat Pernyataan Penghasilan Orang tua (Asli) contoh terlampir
Semua berkas diatas di jilid jadi satu yang rapi (seperti Makalah)
Untuk penjelasan lebih lanjut bisa hubungi Panitia beasiswa nomor : +62 852-3208-4291 / 0857-3676-7151

Demikian pengumuman ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan Terimakasih.

Kediri, 28 September 2022

IAI Faqih Asy’ari Kediri

Panitia Beasiswa 2022

 PERMOHONAN

BEASISWA MAHASISWA KURANG MAMPU

SEMESTER GANJIL 2022-2023

INSTITUT AGAMA ISLAM FAQIH ASY’ARI KEDIRI

PEMOHON

NAMA : _____________________-
NIM : ______________________
PRODI : ______________________
SEMESTER : ______________________

SMBERSARI KENCONG KEPUNG KEDIRI JAWA TIMUR

TAHUN AKADEMIK 2022-2023
 SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________

NIK : _____________________________________________

TTL : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

HP/Tlp : _____________________________________________

Adalah orang tua/wali bagi Mahasiswa calon Penerima Beasiswa dari Kampus IAIFA Kediri dengan nama sebagai
berikut :

Nama : _____________________________________________
NIM : _____________________________________________

TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi
2. pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp 4.000.000,00 (empat juta rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp 750.000,00 (tujuh ratus lima
puluh ribu rupiah).

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, …………,……………….2022
Kepala Desa/Lurah Hormat Saya,

Ttd & Stempel materai 10.000

___________________ ____________________