IKATAN GURU OLAHRAGA NASIONAL

(IGORNAS)
KABUPATEN CIANJUR
Sekretariat: SMP Negeri 2 Cianjur Jl. Siliwangi No. 104 Ds. Sawah Gede Kabupaten Cianjur 43211 Jawa Barat

Cianjur, 10 Oktober 2022

Nomor : 068/IGORNAS-CJR/X/2022
Lampiran :-
Perihal : Seleksi Atlet

Kepada Yth,
Kepala SD/MI,
Kepala SMP/MTS,
Kepala SMA/SMK/MA Se-Kabupaten Cianjur

di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahim teriring do’a kami sampaikan, semoga segala aktifitas yang
dilakukan mendapatkan bimbingan dan ridha dari Alloh SWT. Aamiin.

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat Dinas Pemuda dan Olahraga

Provinsi Jawa Barat Nomor. 1793/KO.04/Bidpembor tanggal 7 September 2022 perihal
Bimbingan Teknis Festival Olahraga Pelajar (FOP). Sehubungan dengan hal tersebut, kami
bermaksud mengadakan seleksi atlet di tingkat kabupaten pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 15 Oktober 2022
Waktu : 07.30 WIB s/d Selesai
Tempat : 1. Cabor Pencak Silat, Gedung Panyanglingraga KONI Kab. Cianjur
2. Cabor Atletik, Stadion Badak Putih Cianjur
Besar harapan kami, kiranya Kepala Sekolah Se-kabupaten Cianjur berkenan untuk
mengirimkan peserta didik pada kegiatan seleksi atlet tingkat Kabupaten ini. Atas segala
perhatian dan dukungan nya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Umum, Sekretaris,

Amril Rahmat Solihin, S.Pd Rony Gilang Ramdhan, S.Pd

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
Jalan Raya Cipeyeum KM. 19 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi
Email : kcdwilayah6@gmail.com
CIANJUR – 43283

REKOMENDASI
NOMOR : 2792/PK.03.04-CADISDIKWIL.VI

TENTANG
“KEGIATAN SELEKSI ATLET TINGKAT SMA/SMK KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2022”

Memperhatikan surat dari Ikatan Guru Olahraga Nasional (IGORNAS) Kabupaten Cianjur
Nomor. 058/IGORNAS-CJR/X/2022 tanggal 03 Oktober 2022 Perihal Permohonan Rekomendasi
Kegiatan, Ikatan Guru Olahraga Nasional (IGORNAS) Kabupaten Cianjur akan mengadakan
seleksi atlet di tingkat Kabupaten Cianjur, pada Prinsipnya Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat mengapresiasi, mendukung dan memberi rekomendasi pada
kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 15 Oktober 2022
Waktu : Pukul, 07.30 WIB s.d Selesai
Tempat : 1. Cabor Pencak Silat, Gedung Panyanglingraga KONI Cianjur.
2. Cabor Atletik, Stadion Badak Putih Cianjur.

dengan ketentuan, sebagai berikut :

1. Kegiatan dimaksud tidak mengganggu proses belajar mengajar;
2. Kegiatan tidak memaksa/membebani/memberatkan siswa/sekolah;
3. Seizin Kepala Sekolah yang bersangkutan;
4. Tidak menyimpang dari maksud dan tujuan kegiatan;
5. Mematuhi tata tertib dan peraturan yang berlaku ditempat penyelenggaranaan (Menjaga K3);
6. Kegiatan memiliki nilai edukasi dan bermanfaat bagi para peserta didik;
7. Panitia bertanggung jawab atas segala konsekuensi dan fasilitasi dari kegiatan dimaksud;
8. Tetap mentaati Protokol Kesehatan.

Untuk kelancaran dalam pelaksanaannya, agar Saudara berkoordinasi dengan pihak pihak terkait
sebagaimana kewenangannya dan kami berharap rencana Saudara dapat terselenggara sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku dan melaporkannya ke Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah VI Provinsi Jawa Barat.

Demikian disampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : 03 Oktober 2022

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.
DFD12E974C
 IKATAN GURU OLAHRAGA NASIONAL
(IGORNAS)
KABUPATEN CIANJUR
Sekretariat: SMP Negeri 2 Cianjur Jl. Siliwangi No. 104 Ds. Sawah Gede Kabupaten Cianjur 43211 Jawa Barat

Persyaratan Lomba dan Peserta

A. Administrasi dan Peserta

1. Peserta lomba adalah siswa kelas I s/d XII yang terdaftar sebagai peserta didik tahun
pelajaran 2022 - 2023, tidak terbatas pada usia.
2. Peserta lomba bukan juara O2SN tingkat Kabupaten, Provinsi ataupun Nasional
3. Setiap sekolah dapat mengirimkan peserta maksimal 5 orang.
4. Peserta sehat secara jasmani maupun rohani.
5. Memakai pakaian silat bagi peserta tunggal baku, dan seragam olahraga bebas bagi
peserta atletik.
6. Peserta menyerahkan Foto copi Rapot/Ijazah terakhir pada saat tecnical meeting
7. Setiap peserta membayar biaya administarsi kegiatan sebesar Rp. 50.000,- untuk cabor
Atletik maupun Pencak silat.
8. Mengisi Surat pernyataan siap membiayai secara mandiri jika lolos ke tingkat
Provinsi.

B. Batas pendaftaran dan technical meeting

1. Batas pendaftaran peserta hari Jum’at pukul 14.00 WIB pada saat technical meeting.
2. Technical Meeting dilaksanakan hari Jum’at Pukul 14.00 WIB di Ruang
pertemuan/rapat lantai 2 SMP Negeri 2 Cianjur.
3. Pelatih menyerahkan foto copy rapot untuk peserta SD/MI, foto copy ijazah SD untuk
peserta SMP/MTS, dan Ijasah SMP untuk tingkat SMA/SMK/MA
C. Contac Person
1. Pencak Silat : Beni Helmi, S.Pd ( 082315363115 )
2. Atletik : Robet Alfian P, S.Pd. M.Pd ( 085221176673 )
3. Bendahara Kegiatan : Riska Maliawati, S.Pd ( 087753173030 )
KOP SEKOLAH....................................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : __________________________________________________

NIP/NUPTK : __________________________________________________

JABATAN : __________________________________________________

UNIT KERJA : __________________________________________________

Dengan ini, Saya menyatakan siap untuk:

1. Membiayai secara mandiri apabila peserta didik yang kami kirim lolos untuk

mengikuti Festival Olahraga Pelajar (FOP) di tingkat Provinsi.

2. Apabila sekolah kami tidak dapat mengikuti FOP pada tingkat Provinsi, maka akan

mendelegasikan pada peserta juara dibawahnya.

Cianjur, Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan,

__________________________
 IKATAN GURU OLAHRAGA NASIONAL
(IGORNAS)
KABUPATEN CIANJUR
Sekretariat: SMP Negeri 2 Cianjur Jl. Siliwangi No. 104 Ds. Sawah Gede Kabupaten Cianjur 43211 Jawa Barat

BIODATA PESERTA FESTIVAL OLAHRAGA PELAJAR

KABUPATEN CIANJUR

ASAL SEKOLAH : ___________________________________________

CABOR YANG DI IKUTI : ___________________________________________

NAMA : ___________________________________________

KELAS : ___________________________________________

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ___________________________________________

ALAMAT : ___________________________________________

NO TELEPON/WA : ___________________________________________

CIANJUR, OKTOBER 2022

______________________