ORGANISASI SISWA INTRA

SEKOLAH SMA NEGERI 1 CIANJUR

Jl. Pangeran Hidayatullah No. 62 Telp. (0263) 261295 Cianjur 43212
Website : www.sman1cjr.sch.id, email : oskasmansacjr@gmail.com

Minggu, 09 Januari 2022

Nomor : 004/OSIS-MPK/082/SMAN.1/I/2022
Lampiran :-
Perihal : Surat Permohonan Izin Orang Tua

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali
Siswa/i di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Teriring salam dan do’a, semoga Allah SWT selalu memberikan rahmat dan hidayah-Nya agar kita
senantiasa dekat dan selalu berada dalam lindungan-Nya. Aamiin.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan SPECTA XVII (Sport, Religion, Education, and
Art), kami bermaksud untuk mengadakan “Rapat Perdana SPECTA XVII” yang akan dilaksanakan pada :

hari, tanggal : Senin, 10 Januari 2022

waktu : Pukul 12.00 s.d. selesai
tempat : Kampus SMA Negeri 1 Cianjur

Maka dengan ini kami memohon izin pada Bapak/Ibu selaku Orang tua/Wali untuk mendorong
putra/putrinya agar dapat mengikuti kegiatan tersebut, dengan menerapkan protokol kesehatan.

Demikian pemberitahuan dan permohonan ini disampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Wakasek Kesiswaan, Ketua Panitia,

Yusdi Faruliansyah, S.Pd Muhammad Rafi Fadhil

NIP. 19861106 200902 1 003 NIS. 202110012

____________________________________________________
SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari :

Nama :...............................................................................................................
Kelas :...............................................................................................................
Dengan ini, mengizinkan/tidak mengizinkan*) putra/i saya untuk mengikuti kegiatan “Rapat Perdana
SPECTA XVII” secara tatap muka.
Cianjur,.................................2022

Orang tua / Wali,

*) coret salah satu

....................................