ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

SMA NEGERI 1 SAMARINDA

Jln. Drs. H. Anang Hasyim Samarinda 75121 Telp. 0541-741305 Fax. 0541-200557

Nomor : 20/OSIS SMANSA/IX/2021 3 September 2021

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Orang tua/ Wali siswa
di Samarinda

Sehubung diadakannya Pertemuan Perdana PASSUS SMA Negeri 1 Samarinda Angkatan 28, maka
kami memohon untuk memberikan izin kepada putra/i Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada:

Hari : Senin, 6 September 2021

Pukul : 14.00 – 15.30 dan 16.00 – 17.30 WITA
Tempat : Lapangan SMA Negeri 1 Samarinda

Kebersihan dan protokol kesehatan tetap dijaga selama kegiatan berlangsung agar terhindar dari hal
yang tidak diinginkan. Melalui surat ini kami memohon Bapak/Ibu untuk dapat memberi izin putra/i Bapak/Ibu
dalam mengikuti kegiatan tersebut. Sekian permohonan dari kami, atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pembina PASSUS Ketua PASSUS,

Aniek Widajanti, M.Pd M. Rezky Nooraedin

NIP. 196802101988112001 NIS. 19171

Nomor yang bisa dihubungi:

Rizky : 082252594355

...................................................................potong disini.........................................................................

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka saya selaku orang tua/wali dari:

Nama :
Kelas :

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan* anak saya untuk mengikuti kegiatan tersebut. Demikian
surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, September 2021

Orang tua/wali

*coret yang tidak perlu (.......................................)