SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Orang Tua/Wali Siswa/i dari :

Nama : ...............................................

Kelas : ...............................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti piknik/tamasya ke Banda Aceh

pada hari Sabtu Tanggal 18 April 2020 bersama rombongan SD Negeri Nicah Kecamatan

Keumala Kabupaten Pidie.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Orang Tua/Wali

.......................................

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Orang Tua/Wali Siswa/i dari :

Nama : ...............................................

Kelas : ...............................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti piknik/tamasya ke Banda Aceh

pada hari Sabtu Tanggal 18 April 2020 bersama rombongan SD Negeri Nicah Kecamatan

Keumala Kabupaten Pidie.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Orang Tua/Wali

.......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NICAH
KECAMATAN KEUMALA

Nomor : 421.2/SD/06/2020 Nicah, 16 Maret 2020

Lampiran : -
Hal : Permohonan Izin Tour Siswa Kepada Yth,
Bapak Kabid Pendidikan Dasar
Kabupaten Pidie
Di_
Sigli

Assalamualaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Study Tour Tahun Ajaran 2020/2021, maka dengan ini
kami laporkan kepada Bapak tentang Study Tour berikut :

Ketua Rombongan / NIP : WAHYUNI, S.Pd.SD / 19651222 198610 2 001

Jumlah Siswa yang ikut :
Jumlah Siswa yang ikut :
Tujuan : Ke Banda Aceh
Berangkat Tanggal : 18 April 2020 Jam 08.00 Wib
Pulang : Insya Allah sore hari juga

Untuk itu kami mohon kepada Bapak sudi kiranya memberikan izin kepada kami agar dapat
melaksanakan Study Tour / Rhuhiah dengan lancar dan sukses.

Demikianlah surat ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Wassalam Wr. Wb.

Kepala Sekolah

WAHYUNI, S.Pd.SD
NIP. 19651222 198610 2 001
 NAMA-NAMA SISWA/I SD NEGERI NICAH
YANG MENGIKUTI PIKNIK HARI SABTU TANGGAL, 18 APRIL 2020

NO NAMA ORANG TUA/WALI

KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI NICAH

WAHYUNI, S.Pd.SD
NIP. 19651222 198610 2 001