PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 4 KRANDEGAN
KECAMATAN BANJARNEGARA
Jalan Pemuda 75, Telp/Fax. (0286) 591810, Banjarnegara  53414

Nomor : 421.7/007/2023 Banjarnegara, 24 Januari 2023

H a l : Pemberitahuan Study Tour

Kepada
Yth. Bapak-Ibu Orang Tua/Wali Murid Kelas V - VI
SD Negeri 4 Krandegan
di Banjarnegara

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Program Sekolah Tahun Pelajaran 2022/2023 tentang kegiatan OUTING
CLASS bagi peserta didik Kelas V (Lima) dan Kelas VI (Enam), maka dapat kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut:
1. Tujuan Kegiatan
Kegiatan ini bertujuan memberikan pembelajaran dalam konteks yang sebenarnya dan
menambah wawasan peserta didik dan penerapan Program Cinta Tanah Air.
2. Tempat, Waktu, dan Fasilitas Kegiatan
a. Tempat/ Objek
Semua tempat tujuan objek berada di Ibu Kota Negara, yaitu Jakarta yang meliputi:
1) Masjid Istiqlal;
2) Pantai Marina Ancol;
3) Gelanggang Samudra Ancol (GSA);
4) Dunia Fantasi (DUFAN) Ancol;
5) Monumen Nasional (Monas)
6) Museum Nasional (Museum Gajah);
7) PPIPTEK TMII dan Area TMII;
8) Pusat oleh-oleh Khas Jawa Barat.
b. Waktu
1) Berangkat : Tanggal 16 Februari 2023 pukul 15.30 dari Sekolah
2) Pulang : Tanggal 19 Februari 2023 pukul 06.00 tiba di Sekolah.
c. Fasilitas
1) Transportasi Bus Wisata AC Seat 2-2 (kapasitas ± 50 tempat duduk, 4 bis);
2) Makan 7x;
3) Tim Medis
4) Tiket masuk objek wisata;
5) Tour Leader/ pemandu perjalanan (Biro Wisata Nuansa Holiday Tour & Travel);
6) Pendamping kelompok;
7) Hotel Bintang setaraf Dragon, Maxone Hotel, Pop Hotel, Neo, Zodiak, dll.;
8) Asuransi, Fee Driver, Tol, Parkir, dll.
3. Tugas Terstruktur bagi Siswa
Siswa berkewajiban membuat laporan kunjungan yang penyusunannya dibimbing oleh
guru pendamping.
4. Biaya
Untuk kegiatan dimaksud setiap siswa dikenakan biaya sebesar Rp 1.200.000,00 (Satu
juta dua ratus ribu rupiah).
Pembayaran paling lambat tanggal 11 Februari 2023.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih atas perhatian Bapak-Ibu.

Kepala Sekolah,

SUPRIYATI, S.Pd.I, M.Pd.

NIP 19750905 200801 2 013
TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth.
1. Korwilcamdikpora Banjarnegara (sebagai Laporan);
2. Komite SD Negeri 4 Krandegan;
3. Pertinggal.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________________
Orangtua/Wali dari : ________________________________ Kelas : V/VI _______________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

dengan memperhatikan dan mencermati Surat Pemberitahuan dari Kepala Sekolah

tentang Program Sekolah serta rencana kegiatan Outing Class Tahun Pelajaran
2022/2023 tanggal 16 s.d. 19 Februari 2023.
Kami menyatakan dengan SUKARELA dan penuh IKHLAS mendukung Program
Sekolah (Outing Class) dengan biaya Rp __________________________________
(________________________________________________________________ rupiah).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
unsur paksaan dari pihak manapun serta untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarnegara, ____________________ 2023

Yang menyatakan,

_____________________________
Orang Tua/Wali
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 4 KRANDEGAN
KECAMATAN BANJARNEGARA
Jalan Pemuda 75, Telp/Fax. (0286) 591810, Banjarnegara  53414

Nomor : 421.7/008/2023 Banjarnegara, 21 Februari 2023

Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan/
Ijin Study Tour

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Banjarnegara
cq. Korwilcamdikpora Banjarnegara
di Banjarnegara

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan, bahwa kami akan melaksanakan salah satu
Program SD Negeri 4 Krandegan, yaitu Outing Class (Wisata Edukasi) untuk Kelas
V dan Kelas VI. Kegiatan ini bertujuan memberikan pembelajaran dalam konteks
yang sebenarnya dan menambah wawasan peserta didik dan penerapan Program
Kebhinekaan, sesuai dengan perencanaan kami. Program tersebut akan kami
laksanakan pada:

Hari / Tanggal : Kamis s.d. Sabtu / 16 - 18 Februari 2019

Waktu : Berangkat dari SD Negeri 4 Krandegan
Tanggal 16 Februari 2023 pukul 15.30 WIB
Tempat/Tujuan : Masjid Istiqlal, Pantai Marina Ancol, Gelanggang Samudra
Ancol (GSA), Dunia Fantasi (DUFAN), Monas, Museum Gajah,
TMII (PP IPTEK, Area TMII), Wisata Belanja (Pusat Oleh-oleh
Khas Jawa Barat).
Peserta : 180 orang terdiri dari:
1. Peserta Didik = 157 orang
2. Pendamping = 12 orang
Keterangan : - Menggunakan Biro Jasa Nuansa Holiday Tour & Travel
- Pulang hari Minggu, tanggal 19 Februari 2023

Adapun untuk kelas I s.d. Kelas IV pada hari Jum’at s.d. Sabtu, 17 s.d. 18
Februari 2023 Kegiatan Belajar Mengajar di rumah.

Demikian untuk menjadikan periksa dan kami mohon ijin dan do’a restunya,
semoga perjalanan kami sampai tujuan dan pulang dengan selamat.
Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala SD Negeri 4 Krandegan,

SUPRIYATI, S.Pd.I, M.Pd.

NIP 19750905 200801 2 013

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dindikpora Kabupaten Banjarnegara;
2. Korwilcamdikpora Banjarnegara;
3. Komite SDN 4 Krandegan;
4. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 4 KRANDEGAN
KECAMATAN BANJARNEGARA
Jalan Pemuda 75, Telp/Fax. (0286) 591810, Banjarnegara  53414

Nomor : 421.7/008/2023 Banjarnegara, 21 Februari 2023

Lamp. : -
Hal : Pemberitahuan/
Ijin Study Tour

Kepada
Yth. Ketua Komite Sekolah
SD Negeri 4 Krandegan

di Banjarnegara

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan, bahwa kami akan melaksanakan salah satu
Program SD Negeri 4 Krandegan, yaitu Outing Class (Wisata Edukasi) untuk Kelas
V dan Kelas VI. Kegiatan ini bertujuan memberikan pembelajaran dalam konteks
yang sebenarnya dan menambah wawasan peserta didik dan penerapan Program
Kebhinekaan, sesuai dengan perencanaan kami. Program tersebut akan kami
laksanakan pada:

Hari / Tanggal : Kamis s.d. Sabtu / 16 - 18 Februari 2019

Waktu : Berangkat dari SD Negeri 4 Krandegan
Tanggal 16 Februari 2023 pukul 15.30 WIB
Tempat/Tujuan : Masjid Istiqlal, Pantai Marina Ancol, Gelanggang Samudra
Ancol (GSA), Dunia Fantasi (DUFAN), Monas, Museum Gajah,
TMII (PP IPTEK, Area TMII), Wisata Belanja (Pusat Oleh-oleh
Khas Jawa Barat).
Peserta : 180 orang terdiri dari:
1. Peserta Didik = 157 orang
2. Pendamping = 12 orang
Keterangan : - Menggunakan Biro Jasa Nuansa Holiday Tour & Travel
- Pulang hari Minggu, tanggal 19 Februari 2023

Adapun untuk kelas I s.d. Kelas IV pada hari Jum’at s.d. Sabtu, 17 s.d. 18
Februari 2023 Kegiatan Belajar Mengajar di rumah.

Demikian untuk menjadikan periksa dan kami mohon ijin dan do’a restunya,
semoga perjalanan kami sampai tujuan dan pulang dengan selamat.
Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala SD Negeri 4 Krandegan,

SUPRIYATI, S.Pd.I, M.Pd.

NIP 19750905 200801 2 013

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dindikpora Kabupaten Banjarnegara;
2. Korwilcamdikpora Banjarnegara;
3. Komite SDN 4 Krandegan;
4. Pertinggal.