SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 SUMBER

EKSTRAKURIKULER SENI
Jalan Sunan Malik Ibrahim 4 Sumber Kabupaten Cirebon 45611 Tlp. (0231) 321261
E-mail : osis.sman1s123@gmail.com Web : osis-sman1sumber.com

Nomor : S.08/008/FOCUS21/XI/2020 Sumber, 21 Januari 2021

Lampiran : 1
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua/Wali Murid Yth.
Orang Tua/Wali Murid
Peserta Sertijab
di
tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan diselenggarakannya Serah Terima Jabatan Ekstrakurikuler Wajib,
kami memohon izin kepada Orang Tua/Wali Murid agar mengizinkan putra/i nya mengikuti
kegiatan tersebut sebagai peserta. Adapun kegiatan tersebut akan diselenggarakan pada :
hari : Sabtu-Minggu
tanggal : 30-31 Januari 2021
waktu : Pukul 13.00 WIB s.d. selesai
tempat : Zoom Meeting
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan
terima kasih.
Hormat kami,
Ketua SENI, Sekretaris,

Andra Ramadhan Hafidhotudzarofah S

NIS. 181910218 NIS. 181910195
Mengetahui,

Pembina SENI,

Pria Diding,S.Pd

NIP._

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali Murid:
Nama :
Kelas :
Alamat :
Kami sebagai Orang Tua ( mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak kami mengikuti kegiatan
tersebut.

Sumber, 21 Januari 2021

Orang Tua/Wali Murid

*) Coret yang tidak perlu

.