PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 SUMBER
Akreditasi : “A“ ( Amat Baik )
SK. Nomor : 02.00/203/BAP-SM/SK/XII/2015
Jl. Sunan Malik Ibrahim No. 04 ( (0231) 321261Sumber Kabupaten Cirebon 45611
Webhttp://www.sman1sumbercirebonkab.sch.id E-mail: sman1sumber.crb@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/ /SMAN1 – CADISDIKWIL.X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Sumber Kabupaten Cirebon,
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : BUKHORI
NIS : 171810326/0016670160
Tempat, Tgl. Lahir : Cireon, 25 Desember 2001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kelas/ Program : XII IPS 2
Alamat : Desa Pangkalan Blok Barat Rt. 01 Rw. 01 Kec Plered
Nama Orang Tua : Yahedi

adalah benar sebagai siswa di SMA Negeri 1 Sumber Tahun Pelajaran 2021/2022, dan yang
bersangkutan membayar biaya uang gedung sebesar Rp. 1.500.000 (Satu Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah) pada saat kelas X .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumber, Maret 2022

Kepala Sekolah

Kasanudin Johari, S.Pd

Pembina Tk.I
NIP. 19641105 198902 1 004