PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 BARABAI
Jl. Merdeka No. 1 Telp. ( 0517 ) 41074 KP. 71315
e mail : smansabahst@gmail.com

Nomor : 850/ 237 /SMAN1.01/Disdikbud/2020 Barabai,

Lampiran : 1 ( satu )berkas Kepada YTH :
Hal : Permohonan cuti Tahunan Kepala Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Propinsi Kalimantan Selatan
Up.Kepala Bidang Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan

Di Banjarbaru

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Danang Ambaryanta, S.Pd
NIP : 19710223 199401 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMAN 1 BARABAI
dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan selama 6 ( enam ) hari yang terhitung mulai tanggal 6
Januari 2022 sampai dengan 14 Januari 2022 . Alamat saya selama menjalankan Cuti Tahunan adalah di
Kota Yogyakarta.

Demikianlah permohonan cuti bersalin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Danang Ambaryanta, S.Pd

NIP. 19710223 199401 1 001
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Sekolah SMAN 1 BARABAI
bersangkutan :
1.Cuti Tahunan
2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit
4.Cuti Bersalin
5.Cuti Karena Alasan Penting H.AKHMAD JAINI,S.Pd.MM
6.Keterangan Lain-lain NIP.19640209 198412 1 003
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI:
Kepala Bidang Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan

H.ABDUL RAHIM,S.Sos,M.Pd
NIP.19681117 199002 1 001
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KEMBALI
MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Danang Ambaryanta, S.Pd

NIP : 19710223 199401 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMAN 1 BARABAI

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas kembali setelah selesai melaksanakan
Cuti Tahunan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan rasa tanggung jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabai, Desember 2021

Hormat Saya,

Danang Ambaryanta, S.Pd

NIP. 19710223 199401 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 BARABAI
Jl. Merdeka No. 1 Telp. ( 0517 ) 41074 KP. 71315
e mail : smansabahst@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Nomor : 850/237 /SMAN1.01/Disdikbud/2021

Yang bertanda tangan dibawah in Kepala SMA Negeri 1 Barabai, Kabupaten Hulu Sungai Tengah Provinsi
Kalimantan Selatan dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut :

Nama : Danang Ambaryanta, S.Pd

NIP : 19710223 199401 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMAN 1 BARABAI
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil diatas adalah benar-benar Pegawai di Instansi sekolah ini
dan saat ini mengajukan Cuti Tahunan. Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Barabai, Desember 2021

Kepala Sekolah,

H. AKHMAD JAINI, S.Pd.MM

NIP.19640209 198412 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 BARABAI
Jl. Merdeka No. 1 Telp. ( 0517 ) 41074 KP. 71315
e-mail : smansabahst@gmail.com

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Selatan
Up. Kepala BidangPembinaan Pendidik danTenaga Kependidikan
di -
Banjarbaru

SURAT PENGANTAR

Nomor : 850/ 236 /SMAN1.01/Disdikbud/2021

No. Jenis Kiriman Banyaknya Keterangan

1. Berkas permohonan Cuti Tahunan : 2 (dua) berkas Disampaikan dengan

a.n. Danang Ambaryanta, S.Pd hormat untuk dapat
NIP. 19710223 199401 1 001 diketahui dan ditindak
pada SMA Negeri 1 Barabai lanjuti sebagaimana
mestinya.

Terima kasih.

Barabai, Desember 2021

Kepala

H. AKHMAD JAINI, S.Pd.MM

NIP.19640209 198412 1 004
 Barabai , Desember 2021
Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov.

Kalimantan Selatan
di Banjarbaru

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama Danang Ambaryanta, S.Pd NIP 19710223 199401 1 001

Jabatan Guru Masa Kerja 22 Tahun 0 Bulan

Unit Kerja SMAN 1 BARABAI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Bersalin

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI : Mengantar anak masuk kuliah ke Makasar

IV. LAMANYA CUTI : 6 Hari

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT

N-2 4. CUTI BERSALIN

N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6 Sisa cuti tahun 2021 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kota Yogyakarta 081331100728

Hormat saya,

Danang Ambaryanta, S.Pd

NIP. 19710223 199401 1 001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sekolah

H. AKHMAD JAINI, S.Pd.MM

NIP.19640209 198412 1 004

VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

Kepala Bidang Pembinaan Pendidik

dan Tenaga Kependidikan

H.ABDUL RAHIM,S.Sos,M.Pd
NIP.19681117 199002 1 001

Catatan

* Coret yang tidak perlu N = Cuti tahun berjalan

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ) N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya

*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

**** diberi tanda centang dan alasannya

Nama : DANANG AMBARYANTA, S.Pd
NIP : 19710223 199401 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA / III c
Jabatan : GURU
Unit Kerja : SMAN 1 BARABAI
NO HP : 081331100728

ISI BERKAS :

1. Pengantar Kepala Sekolah

2. Surat permohonan Cuti Tahunan
3. Surat Keterangan Dari Kepala Sekolah
4. Surat Perjanjian
5. Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti
6. Fotocopy SKP

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 BARABAI
TAHUN 2021
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 BARABAI
Jl. Merdeka No. 1 Telp. ( 0517 ) 41074 KP. 71315
e mail : smansabahst@gmail.com

Nomor : 850/ 083 /SMAN1.01/Disdikbud/2022 Barabai,

Lampiran : 1 ( satu )berkas Kepada YTH :
Hal : Permohonan Cuti Sakit Kepala Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Propinsi Kalimantan Selatan
Up.Kepala Bidang Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan

Di Banjarbaru

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Norkhalisah
NIP : 197505182014062003
Pangkat/Gol. Ruang : Juru TK.I / I d
Jabatan : TAS
Unit Kerja : SMAN 1 BARABAI
dengan ini mengajukan permintaan Cuti Sakit selama 6 ( enam ) bulan yang terhitung mulai tanggal 1
Ferbuari 2022 sampai dengan 31 Juli 2022 . Alamat saya selama menjalankan Cuti Sakit adalah di Kota
Barabai, Hulu Sungai Tengah.

Demikianlah permohonan cuti bersalin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Norkhalisah
NIP 19750518 201406 2 003
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Sekolah SMAN 1 BARABAI
bersangkutan :
1.Cuti Tahunan
2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit
4.Cuti Bersalin
5.Cuti Karena Alasan Penting H.AKHMAD JAINI,S.Pd.MM
6.Keterangan Lain-lain NIP.19640209 198412 1 003
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI:
Kepala Bidang Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan

H.ABDUL RAHIM,S.Sos,M.Pd
NIP.19681117 199002 1 001
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KEMBALI
MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Norkhalisah
NIP : 19750518 201406 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Juru TK.I / I d
Jabatan : TAS
Unit Kerja : SMAN 1 BARABAI

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas kembali setelah selesai melaksanakan
Cuti Sakit.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan rasa tanggung jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabai, Januari 2022

Hormat Saya,

Norkhalisah
NIP 19750518 201406 2 003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 BARABAI
Jl. Merdeka No. 1 Telp. ( 0517 ) 41074 KP. 71315
e mail : smansabahst@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Nomor : 850/084 /SMAN1.01/Disdikbud/2022

Yang bertanda tangan dibawah in Kepala SMA Negeri 1 Barabai, Kabupaten Hulu Sungai Tengah Provinsi
Kalimantan Selatan dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut :

Nama : NORKHALISAH
NIP : 197505182014062003
Pangkat/Gol. Ruang : JURU TK.I / I d
Jabatan : TAS
Unit Kerja : SMAN 1 BARABAI
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil diatas adalah benar-benar Pegawai di Instansi sekolah ini
dan saat ini mengajukan Cuti Sakit. Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Barabai, Januari 2022

Kepala Sekolah,

H. AKHMAD JAINI, S.Pd.MM

NIP.19640209 198412 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 BARABAI
Jl. Merdeka No. 1 Telp. ( 0517 ) 41074 KP. 71315
e-mail : smansabahst@gmail.com

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Selatan
Up. Kepala BidangPembinaan Pendidik danTenaga Kependidikan
di -
Banjarbaru

SURAT PENGANTAR

Nomor : 850/ 085 /SMAN1.01/Disdikbud/2022

No. Jenis Kiriman Banyaknya Keterangan

1. Berkas permohonan Cuti Sakit : 2 (dua) berkas Disampaikan dengan

a.n. Norkhalisah hormat untuk dapat
NIP. 19750518 201406 2 003 diketahui dan ditindak
pada SMA Negeri 1 Barabai lanjuti sebagaimana
mestinya.

Terima kasih.

Barabai, Januari 2022

Kepala

H. AKHMAD JAINI, S.Pd.MM

NIP.19640209 198412 1 004
 Barabai , Desember 2021
Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov.

Kalimantan Selatan
di Banjarbaru

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama Norkhalisah NIP 19750518 201406 2 003

Jabatan TAS Masa Kerja 22 Tahun 0 Bulan

Unit Kerja SMAN 1 BARABAI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar

9. Cuti Sakit 10. Cuti Bersalin

11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan

Negara

III. ALASAN CUTI : Mengantar anak masuk kuliah ke Makasar

IV. LAMANYA CUTI : 6 Bulan

V. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT 6 Bulan

N-2 10. CUTI BERSALIN

N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kota Barabai Hulu Sungai Tengah 082353010370

Hormat saya,

Norkhalisah

NIP 19750518 201406 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sekolah

H. AKHMAD JAINI, S.Pd.MM

NIP.19640209 198412 1 004

VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

Kepala Bidang Pembinaan Pendidik

dan Tenaga Kependidikan

H.ABDUL RAHIM,S.Sos,M.Pd
NIP.19681117 199002 1 001

Catatan

* Coret yang tidak perlu N = Cuti tahun berjalan

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ) N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya

*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

**** diberi tanda centang dan alasannya

Nama : NORKHALISAH
NIP : 19750518 201406 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : JURU TK.I/I d
Jabatan : TAS
Unit Kerja : SMAN 1 BARABAI
NO HP : 082353010370

ISI BERKAS :

Pengantar Kepala Sekolah

Surat permohonan Cuti Sakit
Surat Keterangan Dari Kepala Sekolah
Surat Perjanjian
Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti
Fotocopy SKP

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 BARABAI
TAHUN 2022