PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN

SMA NEGERI 1 KETANGGUNGAN
Jl.KH.Mukhtadi, Karangmalang, Ketanggungan, Telp( 0283 ) 881185,Brebes 52263
Email :smanketanggungan@gmail.com Website : smanketanggungan.sch.id

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 420/434/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NURIDIN, S.Si.,M.Pd
NIP : 19700411 200701 1 014
Jabatan : KepalaSekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ketanggungan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : TEGUH
Tempat/Tgl. Lahir : Brebes, 31 Agustus 2006
Kelas : XI MIPA 5
NISN : 0063710641
Alamat : Rimpak, Rt.01 Rw.05 - Kec.Ketanggungan - Kab. Brebes Prov.
Jawa Tengah

Yang bersangkutan benar – benar siswa SMA Negeri 1 Ketanggungan Tahun Pelajaran
2022/2023.
Surat Keterangan Aktif ini dibuat untuk persyaratan mengikuti POPDA Pencak Silat Tingkat
POOL

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketanggungan, 12 Oktober 2022

KepalaSekolah

NURIDIN, S.Si.,M.Pd
NIP. 19700411 200701 1 014
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN
SMA NEGERI 1 KETANGGUNGAN
Jl.KH.Mukhtadi, Karangmalang, Ketanggungan, Telp( 0283 ) 881185,Brebes 52263
Email :smanketanggungan@gmail.com Website : smanketanggungan.sch.id

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 420/434/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NURIDIN, S.Si.,M.Pd
NIP : 19700411 200701 1 014
Jabatan : KepalaSekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ketanggungan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SASKIA NUR FADILLA
Tempat/Tgl. Lahir : Brebes, 20 Oktober 2007
Kelas : X.3
NISN : 0074390476
Alamat : Dukuhbadag RT.01 RW.04 - Kec.Ketanggungan - Kab. Brebes
Prov. Jawa Tengah

Yang bersangkutan benar – benar siswa SMA Negeri 1 Ketanggungan Tahun Pelajaran
2022/2023.
Surat Keterangan Aktif ini dibuat untuk persyaratan mengikuti POPDA Pencak Silat Tingkat
POOL.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketanggungan, 12 Oktober 2022

KepalaSekolah

NURIDIN, S.Si.,M.Pd
NIP. 19700411 200701 1 014
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN
SMA NEGERI 1 KETANGGUNGAN
Jl.KH.Mukhtadi, Karangmalang, Ketanggungan, Telp( 0283 ) 881185,Brebes 52263
Email :smanketanggungan@gmail.com Website : smanketanggungan.sch.id

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 420/434/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NURIDIN, S.Si.,M.Pd
NIP : 19700411 200701 1 014
Jabatan : KepalaSekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ketanggungan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : NUR MUHAMMAD MAARIFAT

Tempat/Tgl. Lahir : Brebes, 5 Januari 2006

Kelas : X.8
NISN : 0071037004
Alamat : Karangmalang RT.01 RW.05 - Kec.Ketanggungan - Kab.
Brebes Prov. Jawa Tengah

Yang bersangkutan benar – benar siswa SMA Negeri 1 Ketanggungan Tahun Pelajaran
2022/2023.
Surat Keterangan Aktif ini dibuat untuk persyaratan mengikuti POPDA Pencak Silat Tingkat
POOL

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketanggungan, 12 Oktober 2022

KepalaSekolah

NURIDIN, S.Si.,M.Pd
NIP. 19700411 200701 1 014