PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 SUMBER
Akreditasi : “A“ ( Amat Baik )
SK. Nomor : 02.00/203/BAP-SM/SK/XII/2015
Jl. Sunan Malik Ibrahim No. 04 ( (0231) 321261Sumber Kabupaten Cirebon 45611
Webhttp://www.sman1sumbercirebonkab.sch.id E-mail: sman1sumber.crb@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/891/SMAN1-CADISDIKWIL.X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Sumber Kabupaten Cirebon, menerangkan
bahwa :

Nama : Chandra Kusuma Ardanie

NPSN : 20214989
NIS/NISN : 192010009/0036453470
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 23 Mei 2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas/ Program : XII MIPA 1
Alamat : Jl.Syekh Nur Jati Ds.Wanasaba Kidul Blok Tanjung RT/RW 02/03 Kec.Talun
Kab.Cirebon

Adalah benar sebagai siswa kelas XII di SMA Negeri 1 Sumber Tahun Pelajaran 2021/2022.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumber, Februari 2022

Kepala Sekolah

Kasanudin Johari, S.Pd

Pembina Tk.I
NIP. 196411051989021004