Surat Ket Kepala Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KORWILCAMBIDIK TIRTAJAYA
SDN TAMBAKSUMUR I
Dusun Jatimekar Desa Tambaksumur Kec. Tirtajaya Kab. Karawang
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934 e- mail sdntambaksumur1@ymail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / / VIII – SD / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Nip : 19700204 199111 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Tambaksumur I
Alamat Instansi : Korwilcambidik Kec.Tirtajaya Kab . Karawang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Siswa : ADE NURZAMAN

NIS / NISN : 171801002 / 0105410457
Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang, 22 Desember 2010
Nama Orang Tua : Muhamad
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat saat ini : Dusun Jatimulya Rt 10/04 Desa Tambaksumur
Kecamatan Tirtajaya, Kabupaten Karawang
Anak tersebut benar adanya siswa di SDN Tambaksumur I Kelas 5 (lima) di sekolah
kami ,
Demikian surat Keterangan ini Kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tirtajaya, 26 Agustus 2021

Kepala SDN Tambaksumur I
H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 15 / IV – SD / 2021
Nip : 19700204 199111 1 001
Menerangkan Perubahan dan Penambahan Nama di Ijazah :
No Tertulis di Ijazah Sebenarnya Keterangan
1 SHELLY INDRIYAGI SHELLY INDRI YAGI S.A
Tirtajaya, 17 April 2021

H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
e- mail sdntambaksumur1@ymail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 13 / IV – SD / 2021

Nip : 19700204 199111 1 001
Nama Siswa : HAMZAH SUNARDI BUDIMAN ,S.Pd

Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang,17 Oktober 1987
Alamat saat ini : Dusun Malaka II Rt 07/03 Desa Pisangsambo
Orang tersebut benar adanya Telah melaksanakn Tugas sebagai Guru di SDN
Tambaksumur I mulai Juli 2018 s/d Juni 2020 di sekolah kami , dan pindah tugas ke SDN
Telukbango IV Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang.

H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
KARAWANG
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 12 / IV – SD / 2021

Nip : 19700204 199111 1 001
Nama Siswa : ROKY EKA DWIMARFIES

NIS / NISN : 202101066 / 0147871247
Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang, 12 Maret 2014
Nama Orang Tua : Drs. Sobari
Alamat saat ini : Dusun Trijaya Rt 01/01 Desa Sabajaya
Anak tersebut benar adanya siswa di SDN Tambaksumur I Kelas I (satu) di
sekolah kami ,

H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
KARAWANG
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 45 – SD / 2020

Nip : 19700204 199111 1 001
Nama Siswa : ADITIA FIRMANSAH

Tempat dan Tgl.Lahir : Bekasi, 07 Juni 2011
Nama Orang Tua : ACUN
Berdasarkan ajuan orang tua anak tersebut di terima di sekolah kami dengan
membawa Raport, surat mutasi , dan Keterangan mutasi siswa di DAPODIK (bisa
menyusul).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tirtajaya, 14 Desember 2020

H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
KARAWANG
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 45 – SD / 2020

Nip : 19700204 199111 1 001

Berdasarkan ajuan orang tua anak tersebut di terima di sekolah kami dengan membawa
Raport, surat mutasi , dan Keterangan mutasi siswa di DAPODIK (bisa menyusul).

H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
KARAWANG
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 12 / IV – SD / 2021

Nip : 19700204 199111 1 001
Nama Siswa : ROKY EKA DWIMARFIES

NIS / NISN : 202101066 / 0147871247
Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang, 12 Maret 2014
Nama Orang Tua : Drs. Sobari
Alamat saat ini : Dusun Trijaya Rt 01/01 Desa Sabajaya
Anak tersebut benar adanya siswa di SDN Tambaksumur I Kelas I (satu) di sekolah
kami ,
H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
KARAWANG
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 45 – SD / 2020

Nip : 19700204 199111 1 001


H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
KARAWANG
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 45 – SD / 2020

Nip : 19700204 199111 1 001


H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB MOTOR
Nama : ABDUL ROSAD ,

Tempat/ Tanggal lahir : Karawang, 15 - 07 - 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Gulampok RT/RW 004/001 Desa Srijaya
Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : SITI NURJANAH
Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang, 27-10-1990
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Untuk dapat mengambil surat BPKB motor dengan rincian sebagai berikut ini :
Atas nama : SITI NURJANAH

Merk motor : Honda PCX hitam
Warna : Hitam
No rangka : T 5077 RN
Tahun : 2019
CC motor : 149 CC
No polisi : MHIKF2115KK 187716
No mesin : KF21E 118 69 49
Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun, dan
digunakan sebagai mana mestinya .
Karawang, 03 Desember 2020
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
ABDUL ROSAD SITI NURJANAH
SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB MOTOR
Nama : ABDUL ROSAD ,

Tempat/ tanggal lahir : Karawang, 15 - 07 - 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : SITI NURJANAH
Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang, 27 – 10 - 1990
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Untuk dapat mengambil surat BPKB motor dengan rincian sebagai berikut ini :
Atas nama : SITI NURJANAH

Merk motor : Honda PCX hitam
Warna : Hitam
No rangka : T 5077 RN
Tahun : 2019
CC motor : 149 CC
No polisi : MHIKF2115KK 187716
No mesin : KF21E 118 69 49
Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun, dan
semoga digunakan sebagai mana mestinya saya ucapkan terimakasih atas segala perhatiannya
Karawang, 03 Desember 2020
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
ABDUL ROSAD SITI NURJANAH

SDN TAMBAKSUMUR I
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 43 – SD / 2020

Nip : 19700204 199111 1 001
Nama Siswa : SAIN DARMO

Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang , 11 April 1968
Nama Orang Tua : DARMO
Asal Sekolah : SDN Tambaksumur I
No Induk Sekolah : 1428
Tahun Lulus : 1981
Bahwa orang tersebut diatas pernah belajar selama 6 (enam) tahun dan telah LULUS di
SDN Tambaksumur I (dahulu SDN Tambaksumur) dengan nomor ijazah 02 OA oa 398711
Adapun perbedaan antara Ijazah dengan Dokumen Buku Induk Register yang ada di sekolah
kami sebagai berikut:
Tertulis di Ijazah Tertulis di Dok Buku Induk

Nama SAIN DARMO Nama SAIN
Tanggal Lahir 11 April 1968 Tanggal Lahir 14 Maret 1968
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
.
Tirtajaya, 27 November 2020
PEMERINTAH
KABUPATEN
KARAWANG H. MUHAMAD YAIN,S.Pd
DINAS PENDIDIKAN NIP. 19700204 199111 1 001
PEMUDA DAN
OLAHRAGA
KORWILCAMBIDIK
TIRTAJAYA
SDN
TAMBAKSUM
UR I
Dusun Jatimekar Desa Tambaksumur
Kec. Tirtajaya Kab. Karawang
NSS : 101022104013 NPSN:
20236934
e- mail
sdntambaksumur1@ymail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 38 – SD / 2020

,
Nip : 19700204 199111 1 001

Nama Siswa : MOHAMAD AKMAL NURHAKIM
Nama Orang Tua : Asep Surjiana
Asal Sekolah : SDN Tambaksumur I
NISN/NIS : 0027371591 / 080901023
No Peserta Ujian : 1-14-02-19-550-026-7
Tahun Lulus : 2014
Bahwa siswa tersebut diatas pernah belajar selama 6 (enam) tahun dan telah LULUS di
SDN Tambaksumur I dengan nilai baik. Surat Ketrangan ini merupakan bukti atas raport siswa
tersebut yang hilang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tirtajaya, 23 Juli 2020

H.MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001

SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 40 – SD / 2019
Nama : MUHAMAD YAIN, S.Pd ,

Nip : 19700204 199111 1 001

Nama : LILIS RINI RATNINGSIH, S.Pd SD
Tempat dan Tgl.Lahir : Banjaran, 09 Maret 1970
NIP : 19700309 200312 2 002
Alamat saat ini : Dusun Jatimekar Desa Tambaksumur

Guru tersebut akan membuat Penelitian Tindakan Kelas di sekolah kami pada tahun 2019.
Tirtajaya, 21 Maret 2019

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001

SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 40 – SD / 2019

Nip : 19700204 199111 1 001

Nama : HERI BUSAERI
Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang , 19 Maret 1982
Alamat saat ini : Dusun Pilang Desa Tambaksari
Orang tersebut telah melaksanaan tugas sebagai tenaga Administrasi sejak tahun 2016 di
sekolah kami ,

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001

SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 40 – SD / 2019

Nip : 19700204 199111 1 001

Nama : IMAT
Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang , 23 Juli 1992
Alamat saat ini : Dusun Jatimekar Desa Tambaksumur
Orang tersebut telah melaksanaan tugas sebagai tenaga Perpustakaan sejak tahun 2016 di
sekolah kami ,

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001

SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 24 – SD / 2019

Nip : 19700204 199111 1 001

Nama : SITI ZAHRA TUSSITA
Tempat dan Tgl.Lahir : Bogor, 09 Oktober 2011
NIS/NISN : 181901076 / 0112208604
Kelas : I (satu )
Nama Orang tua : Cucu Sumiati
Alamat saat ini : Dusun Krajan Rt 03/02 Desa Tambaksumur
Anak tersebut benar adanya siswa di SDN Tambaksumur I Kelas I (satu) di sekolah
kami ,

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001

SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 23 – SD / 2019

Nip : 19700204 199111 1 001

Nama : NAVARA HOURA FAUZIAH
Tempat dan Tgl.Lahir : Karawang, 23 Desember 2009
NIS/NISN : 151601034 / 0096108286
Kelas : IV (empat )
Nama Orang tua : BUDI NURHADI
Alamat saat ini : Dusun Tambaksumur I Rt 09/04 Desa Tambaksari
Anak tersebut benar adanya sedang belajar di sekolah kami ,
Tirtajaya, 07 Februari 2019

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001

SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 22 – SD / 2019
NAMA SEKOLAH : SDN TAMBAKSUMUR I

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT : Dusun Jatimekar Rt 07 Rw 03
DESA/KELURAHAN *) : Tambaksumur
KECAMATAN : Tirtajaya
KABUPATEN/KOTA *) : Karawang
PROVINSI : Jawa Barat
DITERIMA TANGGAL : 28 Januari 2019
DITINGKAT/KELAS : I ( satu )

Nama : SITI ZAHRA TUSSITA
NISN : 0112208604
Kelas : I (satu )
Nama Orang tua : Cucu Sumiati
Telah di terima di sekolah kami

Tirtajaya, 28 Januari 2019

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 21 – SD / 2019
NAMA SEKOLAH : SDN TAMBAKSUMUR I

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT : Dusun Jatimekar Rt 07 Rw 03
DESA/KELURAHAN *) : Tambaksumur
KECAMATAN : Tirtajaya
KABUPATEN/KOTA *) : Karawang
PROVINSI : Jawa Barat
DITERIMA TANGGAL : 28 Januari 2019
DITINGKAT/KELAS : III ( tiga )

Nama : Safa Nurma Febrianti
NISN : 0106697666
Kelas : III (tiga )
Nama Orang tua : Mansur Syarifudin
Telah di terima di sekolah kami


MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 15 – SD / 2019

Nip : 19700204 199111 1 001

Nama : ANIH PANDI
NIS/NISN : 144/-
Kelas : III (tiga ) pada tahun 1981
Nama Orang tua : PANDI
Alamat saat ini : Dusun Jatimekar Rt 07/03 Desa Tambaksumur
Orang tersebut benar - benar pernah belajar sampai kelas III (tiga) di sekolah kami dengan
dibuktikan dokumen buku induk/ buku klaper (terlampir)

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
e- mail sdntambaksumur1@ymail.com / muhamad_yain@yahoo.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 11 – SD / 2019

Nip : 19700204 199111 1 001
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa anak tersebut

Nama : MARJAKI
NIS/NISN : 285 /
Kelas : VI (Enam )
Nama Orang tua : MARJAIH
Alamat saat ini : Dusun Jamantri I Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya,
Orang tersebut benar benar pernah belajar dan lulus di sekolah kami dengan dibuktikan
dokumen buku induk/ buku klaper (terlampir)

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001
SDN TAMBAKSUMUR I
NSS : 101022104013 NPSN: 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 11 – SD / 2018

Nip : 19700204 199111 1 001

Nama : RAJA FADIL RIZIK
NIS/NISN : 3770 /
Kelas : II (dua)
Nama Orang tua : RIZAL
Alamat orang tua : Dusun Jatimekar Desa Tambaksumur Kecamatan Tirtajaya,
pada saat ini mulai tanggal 16 Agustus 2018 sudah diterima di Sekolah Kami.
Tirtajaya, 5 September 2018

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001

SDN TAMBAKSUMUR I
Dusun Jatiekar Desa Tambaksumur Kec. Tirtajaya Kab. Karawang
NSS : 101022104013 NPSN : 20236934
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 10 – SD / 2018

Nip : 19700204 199111 1 001

Nama : MUHAMMAD ABU ZACKY
NIS/NISN : 1402 / 007742240
Kelas : V (lima)
Nama Orang tua : RIZAL
Alamat orang tua : Dusun Jatimekar Desa Tambaksumur Kecamatan Tirtajaya,
pada saat ini mulai tanggal 16 Agustus 2018 sudah diterima di Sekolah Kami.
Tirtajaya, 5 September 2018

MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001

SDN SRIKAMULYAN I
Dusun Jatitengah Desa Srikamulyan Kec. Tirtajaya Kab. Karawang
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 10 – SD / 2018

Nip : 19700204 199111 1 001
Unit Kerja : SDN Srikamulyan I
Alamat Instansi : Korwilcambidik Kec.Tirtajaya Karawang

Nama : FITRI SRIMULYANI
NIS/NISN : 1819
Kelas : I (satu)
Nama Orang tua : Saepudin
Alamat orang tua : Dusun Jatitengah Desa Srikamulyan Kecamatan Tirtajaya
Adalah benar anak tersebut di atas siswi di SDN Srikamulyan I pada tahun 2018
Tirtajaya, 5 Agustus 2018

Kepala SDN Srikamulyan I
MUHAMAD YAIN,S.Pd
NIP. 19700204 199111 1 001

Surat Ket Kepala Sekolah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Kepala Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Siswa : ADE NURZAMAN

Tirtajaya, 26 Agustus 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Nip : 19700204 199111 1 001

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Tambaksumur I

Alamat Instansi : Korwilcambidik Kec.Tirtajaya Kab . Karawang

Menerangkan Perubahan dan Penambahan Nama di Ijazah :

No Tertulis di Ijazah Sebenarnya Keterangan

1 SHELLY INDRIYAGI SHELLY INDRI YAGI S.A

Tirtajaya, 17 April 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Siswa : HAMZAH SUNARDI BUDIMAN ,S.Pd

Tirtajaya, 01 April 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Siswa : ROKY EKA DWIMARFIES

Tirtajaya, 01 April 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Siswa : ADITIA FIRMANSAH

Tirtajaya, 14 Desember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Siswa : ADITIA FIRMANSAH

Tirtajaya, 14 Desember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Siswa : ROKY EKA DWIMARFIES

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Siswa : ADITIA FIRMANSAH

Tirtajaya, 14 Desember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.MUHAMAD YAIN, S.Pd

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Siswa : ADITIA FIRMANSAH

Tirtajaya, 14 Desember 2020

SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB MOTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL ROSAD ,

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Atas nama : SITI NURJANAH

Karawang, 03 Desember 2020

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

ABDUL ROSAD SITI NURJANAH

SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB MOTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL ROSAD ,

Dengan ini memberikan kuasa kepada :