PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

SMK NEGERI KOLBANO
Jln. Esa Taneo Kolbano, Ds. Kolbano, Kec. Kolbano, Kab. TTS
email. smknegerikolbano@gmail.com

TATA TERTIB PESERTA

PRAKTIK KERJA INDUSTRI

I. SISWA WAJIB
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di industri/ tempat PRAKERIN.
2. Selalu berlaku disiplin, sopan, jujur, bertanggung jawab, berinisiatif dan kreatif terhadap
tugas-tugas yang diberikan oleh pembimbing serta menjaga lingkungan supaya tetap bersih.
3. Memberi salam pada saat datang dan mohon diri pada saat pulang/ pergi.
4. Apabila berhalangan hadir wajib meminta izin kepada pembimbing DUDI dan sekolah (lewat
guru pembimbing).
5. Jika mengalami kesulitan, wajib membicarakan dengan pembimbing di perusahaan.
6. Selalu membawa berkas-berkas administrasi PRAKERIN (buku jurnal) dari sekolah.
7. Melaporkan kepada pembimbing apabila terjadi kerusakan atau salah mengambil bahan/ alat.
8. Mengatur kembali peralatan yang dipakai dengan rapi seperti semula dan membersihkan
ruangan sebelum meninggalkan tempat pelaksanaan PRAKERIN.
9. Jika mendapat tugas luar dari DUDI harus seizin orang tua secara tertulis, dan memberitahu
sekolah.
II. SISWA DILARANG
1. Merokok/ membawa rokok/ minum keras dan membawa barang terlarang di tempat melaksanakan
PRAKERIN.
2. Membawa teman.
3. Menerima tamu pribadi tanpa seizin pembimbing.
4. Pindah tempat kegiatan PRAKERIN kecuali atas perintah pembimbing.
5. Meninggalkan tempat Prakerin tanpa seizin pembimbing.
6. Berbuat yang merugikan perusahaan seperti: mengambil barang atau perbuatan kejahatan
lainnya.
7. Menggunakan fasilitas kantor yang tidak sesuai dengan SOP DUDI
8. Menggunakan HP tanpa seizin pembimbing.
III. SANKSI
Pelanggaran-pelanggaran tata-tertib akan dikenakan sanksi berupa :
1. Peringatan secara lisan.
2. Peringatan secara tertulis.
3. Tidak dapat melanjutkan PRAKERIN.
4. Dipulangkan ke orang tua.
5. Dikeluarkan dari sekolah.
IV. LAPORAN
Laporan dikumpulkan paling lambat tanggal 30 Desember 2022
CATATAN
1. Pelanggaran-pelanggaran yang dilakukan akan merugikan diri sendiri dan teman-teman yang akan
melaksanakan PKL di tempat yang sama pada waktu yang akan datang. Oleh karena itu berhati-hatilah dalam
bertindak dan jagalah tata tertib dalam melaksanakan PKL.
2. Apabila terjadi kecelakaan wajib melapor ke sekolah(No. Hp 082 147 509 563) paling lambat 2 x 24 jam
setelah terjadi kecelakaan untuk mengurus asuransi kecelakaan siswa.

Kolbano, September 2022

Kepala SMK Negeri Kolbano,

JONI LEO, S.Si

Nip.19790728 200803 1 001
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Status Keluarga : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
No Telp/WA : ...............................................................................................................
Bahwa selaku orang tua/wali*) dari siswa :

Nama : ………………………………………………………………………...
NIS : ………………………………………………………………………...
Kelas dan Komp. Keahlian : ………………………………………………………………………...
No Telp/WA : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Mengizinkan Siswa(i) yang Tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Praktik Kerja Industri
(Prakerin)/Magang di Dunia Industri Secara Luring/Tatap Muka yang akan dilaksanakan pada
tanggal 20 September 2022 sampai dengan 20 Desember 2022.
2. Siswa(i) Wajib mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam Pelaksanaan Prakerin, serta
Peraturan yang berlaku selama berlangsungnya Prakerin di Dunia Industri.
3. Siswa(i) tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan satuan
pendidikan.
4. Dijatuhi Sanksi apabila selama mengikuti Prakerin di Industri Siswa(i) melanggar peraturan
yang telah ditetapkan oleh Dunia Industri dan Satuan pendidikan.
5. Orang tua diharapkan ikut serta membimbing dan mengawasi selama pelaksanaan prakerin
berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.
Kolbano, September 2022
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

(………………………………)
 IDENTITAS INSTANSI/ DUDI
1. Nama Instansi/ Perusahaan :
2. Alamat :

3. Nomor Telepon/ Fax. :

4. Nama Pimpinan :

5. Nama Pembimbing : 5.1.

: 5.2.
: 5.3.

Noekele, 2022
Pembimbing DUDI

(…………………….)
Nip.
 IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa :
2. Tempat/ Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Golongan Darah :
5. Penyakit yang pernah diderita :
6. Nomor telepon siswa :
7. Nomor Induk Siswa Nasional :
8. Nama Sekolah :
9. Alamat :
10. Nomor Telepon. Fax. :
11. Nama orang tua/ wali :
12. Alamat orang tua/ wali :

13. Nomor telepon orang tua/ wali :

Noekele, 2022
Peserta Praktik Kerja Industri
Pasfoto
Berwar
na 3 x
4

( bukan (………………………..)
closeup)
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN
SMK NEGERI KOLBANO
Jln. Esa Taneo Kolbano, Ds. Kolbano, Kec. Kolbano, Kab. TTS
email. smknegerikolbano@gmail.com

DAFTAR HADIR PESERTA PRAKTIK KERJA INDUSTRI

Nama Siswa :
NISN :
Nama Instansi/ DUDI :

BULAN : 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 S I A

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BULAN : 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 S I A

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BULAN : 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 S I A

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Noekele, 2022
Pembimbing DUDI,

(……………………………)
Nip.
 CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK KERJA LAPANGAN
TANDA
HARI/TGL CATATAN
TANGAN