BUKTI DAN LAPORAN

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

 FOTO KEGIATAN
 SURAT UNDANGAN
 FORMAT ABSENSI PESERTA

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI TAMBAKSARI 03
Jalan Kayim M Rusdi Tambaksari, Kedungreja,
Cilacap
DOKUMENTASI EKSTRAKURIKULER
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI TAMBAKSARI 03
Jalan Kayim M Rusdi Tamaksari, Kec. Kedungreja, Kab. Cilacap, Telp.- Fax -
KEDUNGREJA
Kode Pos 53263

Nomor : 422.1/023/K.15.44/VII/2022 Juli 2022

Lampiran : -
Perihal : Angket Kegiatan Ekstrakurikuler
Yth. Wali Murid Kelas I, II, III, IV, V dan
VI SD Negeri Tambaksari 03
di
TAMBAKSARI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan hasil musyawarah tentang pelaksanaan Pencak Silat SD Negeri
Tambaksari 03 Tahun Pelajaran 2022/2023 telah disepakati beberapa hal sebagai berikut :
1. Peserta Ekstrakurikuler adalah siswa kelas I. II.III, IV, V dan VI ( peserta diijinkan oleh
orangtua dengan persetujuan tanda tangan dan dikembalikan );
2. Latihan diadakan satu minggu sekali , TPQ 3 kali semingggu
3. Tidak dikenakan biaya;

Berkaitandengan ini, maka kami mohon ijin tentang keikutsertaan dari peserta didik
untuk kegiatan Ekstrakurikuler
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

SRI SUDARMIYATI, S.Pd

NIP. 19651016 198608 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Wali Murid : ……………………………………………………………..
Nama Siswa : ……………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………..
Memutuskan untuk IJIN / TIDAK MENGIJINKAN anak saya pada kegiatan ekstrakurikuler
pada Tahun Peljaran 2022/2023.
Yang menyatakan
Wali Murid

…………………………..
 DAFTAR HADIR KEGIATAN EKSTRAKURIKULER TIK
SD NEGERI TAMBAKSARI 03 KEDUNGREJA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Tanggal
NO NAMA TINGKAT KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pembina Kegiatan,

WINARNI, S.Pd.SD
NIP. 19810603 202221 2 014
 DAFTAR HADIR KEGIATAN EKSTRAKURIKULER HADROH
SD NEGERI REJAMULYA 02 KEDUNGREJA
TAHUN PEAJARAN 2022/2023

Tanggal
NO NAMA KELAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Pembina Kegiatan,

AKHMAD MASRUKIN, S.Pd

NIP. 19830115 2022211 009
 DAFTAR HADIR KEGIATAN EKSTRAKURIKULER TPQ/MADIN
SD NEGERI REJAMULYA 02 KEDUNGREJA
TAHUN 2022/2023

Tanggal
NO NAMA TINGKAT KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pembina Kegiatan,

AZIZ MUSLIM, S.Ag

NIP. 19741010 202121 1 004
 DAFTAR HADIR KEGIATAN EKSTRAKURIKULER PRAMUKA
SD NEGERI REJAMULYA 02 KEDUNGREJA
TAHUN TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Tanggal
NO NAMA KELAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Pembina Kegiatan,

AGUS STIAWAN, S.Pd

NIP. 19970820 202221 1 002