KELOMPOK KERJA

GURU OLAHRAGA SEKOLAH DASAR

KKGO
KECAMATAN MONTONG
Desa Montongsekar, Kec.Montong, Kab.Tuban, Telp. (0356) 5612143 KP. 62357

Montong, 4 Maret 2019

Nomor : 004 / KKGO.MTG / III / 2019
Lampiran : 3 (Lembar) Kepada
Perihal : Pemberitahuan Hasil Seleksi
O2SN DAN LOMBA HARDIKNAS SD Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Kec. Montong
Di Tempat

Untuk SDN : .............................

Dengan hormat,
Salam olahraga, mensana in corporesano, salam sejahtera semoga kita semua diberi kesuksesan
dalam aktifitas sehari-hari serta senantiasa mendapatkan perlindungan dari Allah SWT. Amin
Berdasarkan hasil seleksi Panitia O2SN Dan Lomba HARDIKNAS SD Kec. Montong yang
dilaksanakan pada tanggal 26,28 Februari dan 2 Maret 2019 maka, disampaikan hasil seleksi
sebagaimana terlampir dalam surat pemberitahuan ini.
Disamping itu kami sampaikan juga data-data atlit/siswa yang masuk daftar pembinaan untuk
mengikuti lomba O2SN dan HARDIKNAS di Kabupaten Tuban. (Terlampir).
Untuk mendukung pengiriman atlit yang akan dikirim ke Kabupaten Tuban dibutuhkan persyaratan
sebagai berikut:
1. Akta Kelahiran ; (lahir pada tanggal 1 januari 2007 keatas dan pembuatan terakhir tanggal 31
Desember 2016.
2. Kartu Keluarga
3. Raport ( foto siswa ter-stempel SD )
4. Surat Keterangan dari kepala sekolah yang menyatakan bahwa anak/atlit tersebut benar-benar
sebagai siswa disekolahnya.
5. Foto Ukuran 3x4 = 5 Lembar
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan banyak
terima kasih

KELOMPOK KERJA GURU OLAHRAGA

( KKGO ) SD KECAMATAN MONTONG
Ketua Sekretaris
KKGOSD Kec.Montong KKGO SD Kec. Montong

IDA HUSNI MUBAROK,S.Pd MOCH. SUNARYO S.Pd

NIP. 19830421 201201 1 002 NIP. 19760503201101 1 005

Mengetahui
Korwil Kecamatan Bidang Pendidikan
Kec. Montong

SABONI, S.Pd
NIP. 19660601 198701 1 001
 Lampiran : 1
Surat : Nomor : 004/KKGO.MTG/III/2019

HASIL SELEKSI
O2SN DAN LOMBA HARDIKNAS SD KECAMATAN MONTONG
Seleksi Tanggal 26,28 Pebruari dan 2 Maret 2019
A. KIT ALTETIK
SPRINT LOMPAT
FORMULA TURBO KET
NO NAMA ATLET LEMBAGA GAWANG HASIL HASIL HASIL KATAK HASIL
1 2 1 2 1 2 1 2
A PUTRA
1 ROI SDN MONTONG SEKAR III 20,53 20,21 16 24,85 24,68 15 8,50 7,20 15 4,20 4,40 15
2 NANDO SDN JETAK II 17,03 17,29 3 23,10 22,68 3 10,00 11,95 13 4,91 5,02 9
3 DEVA SDN MONTONGSEKAR I 16,41 16,34 2 22,47 22,03 2 14,10 14,74 8 5,75 5,78 2 JUARA II
4 SAHRUL SDN BRINGIN 19,66 19,00 15 23,84 23,94 10 6,20 7,10 16 4,86 5,67 3
5 HENGKI SDN BRINGIN 19,03 18,62 13 24,43 24,72 13 12,20 12,55 12 4,77 - 11
6 ARISKI SDN BRINGIN 19,00 18,50 12 24,63 25,28 14 10,70 12,60 11 4,93 5,13 7
7 DEVI SDN 19,72 18,78 14 26,04 24,85 16 12,70 12,90 10 5,07 5,00 8
8 FEBRI SDN 18,22 17,93 5 23,68 23,68 9 9,80 10,70 14 4,51 4,32 13
9 CHACA TISNAK GUSTI WIJAYA SDN GUWOTERUS I 18,10 18,56 6 23,56 23,63 6 12,50 13,05 9 - 4,65 12
10 MAWAN SDN GUWOTERUS II 18,60 18,31 10 24,57 24,19 12 14,75 13,80 7 4,43 4,08 14
11 EDI SDN 18,19 18,16 8 23,94 - 11 12,15 14,82 6 4,95 4,67 10
12 YOGA SDN 18,65 18,40 11 23,22 23,13 5 15,55 21,34 2 - 4,30 16
13 RIZKI SDN 17,19 17,63 4 24,25 22,75 4 17,33 18,73 4 5,50 5,33 4 JUARA III
14 ANDRE SDN 16,12 16,09 1 21,00 21,16 1 17,78 19,04 3 5,89 5,95 1 JUARA I
15 BAYU SDN 18,44 18,25 9 23,59 23,81 8 20,35 25,55 1 5,18 5,28 5
16 FANO SDN 18,10 19,22 7 23,59 23,60 7 11,40 14,90 5 5,09 5,19 6
 SPRINT LOMPAT
FORMULA TURBO KET
NO NAMA ATLET LEMBAGA GAWANG HASIL HASIL HASIL KATAK HASIL
1 2 1 2 1 2 1 2
A PUTRI
1 NIANA W SDN MONTONGSEKAR III 19,75 20,56 9 27,03 - 11 3,30 4,10 12 3,55 3,54 12
2 SYAHREZA AULIA RAMA SDN GUWOTERUS I 20,12 19,54 8 25,97 25,84 6 10,60 12,73 1 4,87 5,06 4
3 RANI SDN GUWOTERUS II 19,59 18,84 5 26,04 26,35 7 7,20 7,60 7 - 4,50 8
4 AYU SDN JETAK III 18,06 19,37 4 23,97 24,35 3 9,05 8,50 3 5,10 5,27 3 JUARA III
5 SISKA SDN MAINDU II 18,94 18,97 6 24,00 24,10 4 6,60 6,10 11 4,57 4,31 6
6 DIVA SDN MAINDU II 20,19 20,40 11 26,15 27,00 8 5,69 6,80 10 4,54 4,45 7
7 JIHAN SDN NGULUHAN 17,63 18,31 2 24,06 23,78 1 8,08 7,80 4 5,34 5,51 2 JUARA II
8 DIAS SDN PAKEL 20,81 21,03 10 26,84 26,16 9 6,43 6,95 9 4,21 4,40 9
9 PUPUT SDN MONTONGSEKAR I 18,09 18,03 3 23,91 24,32 2 7,66 6,80 5 4,45 4,85 5
10 RANI SDN JETAK II 17,84 17,62 1 25,06 25,88 5 11,14 9,65 2 5,59 5,29 1 JUARA I
11 SINTA SDN SUMURGUNG 19,19 19,31 7 26,19 27,15 10 - 7,63 6 4,25 4,38 10
12 SINTA RAHMAWATI SDN TANGGULANGIN II 20,86 21,44 12 - - 12 5,58 7,50 8 4,25 - 11
13
14
15
16

B. SKJ 2018
1. ANANDA SDN TANGGULANGIN II
2. AYA SDN MONTONGSEKAR I
3. GINA SDN PUCANGAN II
4. YUNITA SDN MONTONGSEKAR III
5. MAYA SDN MAINDU I
6. ZAHRA SDN PAKEL
C. PENCAK SILAT
D. BOLA VOLI
PUTRA
1. DAVID SDN JETAK II
2. BAYU SDN JETAK II
3. ANDIKA SDN JETAK II
4. DIKI SDN SUMURGUNG
5. DIMAS ANGGA SDN PUCANGAN I
6. VIAN SDN MONTONGSEKAR I
 7. DEVA SDN MONTONGSEKAR I
PUTRI
1. F
2. F
3. F
4. F
5. F
6. F
E. CATUR
PUTRA
1. PUJIANTO SDN TANGGULANGIN II JUARA I
2. CHACA TISNAK GUSTI WIJAYA SDN GUWOTERUS I JUARA II
3. HENGKI SDN PUCANGAN II JUARA III
PUTRI
1. SYAHREZA AULIA RAMA SDN GUWOTERUS I JUARA I
2. MIRNA SDN PUCANGAN II JUARA II
F. DAGONGAN
1. SDN MONTONGSEKAR I JUARA I
2. SDN GUWOTERUS I JUARA II
G. TRUMPAH PANJANG
1. SDN TANGGULANGIN II JUARA I
2. SDN NGULUHAN JUARA II
3. SDN GUWOTERUS I JUARA III
4. SDN GUWOTERUS II JUARA IV
H. SEPAK BOLA
 Lampiran : 2
Surat : Nomor : 002/KKGO.MTG/II/2018

DAFTAR NAMA SISWA PEMBINAAN

O2SN DAN LOMBA HARDIKNAS SD KECAMATAN MONTONG

NO NAMA SISWA LEMBAGA CABANG KET

KIT ATLETIK

1 Ahmat Alfin Muzaki SDN Maindu I KIT Atletik Putra

2 M.Angga Efendi SDN Jetak III KIT Atletik Putra

1 Siti Fatmawati SDN Jetak III KIT Atletik Putri

2 Alfia Nuraeni SDN Maindu I KIT Atletik Putri

TRUMPAH PANJANG PUTRA *)

1 Wijayanto Nur Abidin SDN Nguluhan A Trumpah Panjang Putra

2 Joko Pramono SDN Nguluhan A Trumpah Panjang Putra
3 Khoirul Amin SDN Nguluhan A Trumpah Panjang Putra
4 Dia Yoga Adi Setia SDN Nguluhan A Trumpah Panjang Putra
5 Doni Ferianto SDN Nguluhan A Trumpah Panjang Putra

DAGONGAN *)

1 Anin Safira Salsabila SDN Montongsekar I Dagongan Putri

2 Ismi Latifa Hanum SDN Montongsekar I Dagongan Putri
3 Nanda Kartika SDN Montongsekar I Dagongan Putri
4 Zholan Andrya Rossi SDN Montongsekar I Dagongan Putri
5 Farida Muji Rahayu SDN Nguluhan Dagongan Putri
6 Kayla Fatimah Azzahra SDN Guwoterus II Dagongan Putri

BOLA VOLLY **)

1 Dwi Yoga Setya Buana SDN Pucangan I Bola Volly Putra

2 Dendi Eko Prasetyo SDN Sumurgung Bola Volly Putra
3 Dimas Aditya Susanto SDN Jetak II Bola Volly Putra
4 Ishaq Nur Febian SDN Jetak II Bola Volly Putra
5 Dedi Cahaya Putra SDN Guwoterus II Bola Volly Putra
6 Kleo Pambudi Setiawan SDN Guwoterus II Bola Volly Putra
7 Ahmad Tri Ananda SDN Montongsekar I Bola Volly Putra Hasil Seleksi
Team, Langsung
1 Nita SDN Guwoterus II Bola Volly Putri Pembinaan.
2 Tutik Revalia SDN Guwoterus II Bola Volly Putri
3 Allifia Juliani Dwi Puspita Sari SDN Guwoterus II Bola Volly Putri
4 Wuri Dewi Inayah SDN Guwoterus II Bola Volly Putri
5 Tri Devi Nurcahyani SDN Guwoterus II Bola Volly Putri
6 Rida SDN Nguluhan Bola Volly Putri
7 Anin Safira Salsabila SDN Montongsekar I Bola Volly Putri

KET : *) Tim yang juara, dari hasil penilaian tim pembina bola voli tidak layak untuk dikirim tingkat Kabupaten .
**) Hasil penilaian tim pembina sepak takraw, langsung pembinaan.

JADWAL PEMBINAAN DAN LOMBA O2SN DAN LOMBA HARDIKNAS KAB. TUBAN 2018:

Bulan Februari 2018 Bulan Maret 2018 Berkas Atlit Lomba Di Kabupaten
Tangggal: 24 Tangggal: 3, 10, 15 Terakhir Masuk Ke Panitia Tangggal: 26 - 27 Maret 2018
Tangggal: 15 Maret 2018

Lampiran : 3
Surat : Nomor : 002/KKGO.MTG/II/2018
 DAFTAR NAMA PEMBINA O2SN DAN LOMBA HARDIKNAS SD
KECAMATAN MONTONG

NO NAMA L/P ASAL SEKOLAH KET

1 Ansori, S.Pd L SDN Tanggulangin II Penasehat

2 Ida Husni Mubarok, S.Pd L SDN Jetak II Manager
3 Abd. Manan, S.Pd L SDN Pucangan I KIT Atletik Putra
4 Trisna Dwi Setyawan, S.Pd L SDN Maindu II KIT Atletik Putra
5 Slamet Pujianto, S.Pd L SDN Manjung KIT Atletik Putri
6 Edy Yuwono L SDN Jetak II KIT Atletik Putri
7 Ismanto Eka W. S.Pd L SDN Guwoterus II Bola Voli Putri
8 Diah Putri Pertiwi, S.Pd P SDN Talangkembar I Bola Voli Putri
9 Ahmad Jakfar, S.Pd L SDN Jetak III Bola Voli Putri
10 Joko Susanto, S.Pd L SDN Montongsekar I Bola Voli Putra
11 Didik Suhermanto, S.Pd L SDN Tanggulangin II Bola Voli Putra
12 Diyono, S.Pd L SDN Maindu I Bola Voli Putra
13 Dessy Swami Ekayanti, S.Pd P SDN Pakel Dagongan
14 Akhmad Dwi Kurniawan, S.Pd L SDN Maindu I Dagongan
15 Moch. Sunaryo, S.Pd L SDN Sumurgung Dagongan
16 Fatoni, S.Pd L SDN Talangkembar II Dagongan
17 Dika Mei Dyanti, S.Pd P SDN Nguluhan Trumpah Panjang
18 Lujeng, S.Pd L SDN Tanggulangin I Trumpah Panjang
19 Puput Siti Fatimah P SDN Montongsekar III Trumpah Panjang
20 Sutan Syah Dian, S.Pd L SDN Guwoterus I Trumpah Panjang

JADWAL PEMBINAAN DAN LOMBA O2SN DAN LOMBA HARDIKNAS KAB. TUBAN 2018:

Bulan Februari 2018 Bulan Maret 2018 Berkas Atlit Lomba Di Kabupaten
Tangggal: 24 Tangggal: 3, 10, 15 Terakhir Masuk Ke Panitia Tangggal: 26 - 27 Maret 2018
Tangggal: 15 Maret 2018
 KELOMPOK KERJA
GURU OLAHRAGA SEKOLAH DASAR
KKGO
KECAMATAN MONTONG
Desa Montongsekar, Kec.Montong, Kab.Tuban, Telp. (0356) 5612143 KP. 62357

Montong, 22 Maret 2019

Nomor : 006 / KKGO.MTG / III / 2019
Lampiran : 1 Lembar Kepada
Perihal : DISPENSASI
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Di Tempat

Untuk SDN : .............................

Dengan hormat,
Salam olahraga, mensana in corpore sano, salam sejahtera semoga kita semua diberi kesuksesan
dalam aktifitas sehari-hari serta senantiasa mendapatkan perlindungan dari Allah SWT. Amin

Berdasarkan surat dari Kelompok Kerja Guru Olahraga (KKGO) SD Kabupaten Tuban Nomor
023/KKGO–SD/TBN/III/2019 tanggal 28 Februari 2018 Tentang pelaksanaan Lomba O2SN dan
Hardiknas Tahun 2019 Kabupaten Tuban, kami mengharapkan kepada Bapak/ Ibu Kepala Sekolah
untuk memberikan Dispensasi Guru Penjaskes SDN Bapak / Ibu sebagai Pembina sekaligus
penanggung jawab pada :
Hari : Senin s/d Sabtu
Tanggal : 25 s/d 30 Maret 2019
Pukul : 07.00 WIB sampai selesai
Tempat : Gedung Olahraga Tuban
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan banyak
terima kasih

KELOMPOK KERJA GURU OLAHRAGA

( KKGO ) SD KECAMATAN MONTONG
Ketua Sekretaris
KKGO SD Kec.Montong KKGO SD Kec. Montong

IDA HUSNI MUBAROK,S.Pd MOCH. SUNARYO S.Pd

NIP. 19830421 201201 1 002 NIP. 19760503201101 1 005

Mengetahui
Kepala UPTD PENDIDIKAN
Kec. Montong

SABONI, S.Pd
NIP. 19660601 198701 1 001

Lampiran : 1
 Surat : Nomor: 006/KKGO.MTG/III/2019

DAFTAR NAMA PEMBINA PENANGGUNG JAWAB

LOMBA O2SN DAN HARDIKNAS TAHUN 2019 KECAMATAN MONTONG

KECAMATAN MONTONG

NO NAMA L/P ASAL SEKOLAH KET

1 Ansori, S.Pd L SDN Tanggulangin II Penasehat

2 Ida Husni Mubarok, S.Pd L SDN Jetak II Manager
3 Joko Susanto, S.Pd L SDN Montongsekar I Penanggung Jawab
4 Abd. Manan, S.Pd L SDN Pucangan I KIT Atletik
5 Slamet Pujianto, S.Pd L SDN Manjung KIT Atletik
6 Ahmad Jakfar, S.Pd L SDN Jetak III Trumpah Panjang
7 Dwi Kasyi Fahroni, S.Pd L SDN Bringin Trumpah Panjang
8 Didik Suhermanto, S.Pd L SDN Tanggulangin II Catur
9 Moch. Sunaryo, S.Pd L SDN Sumurgung Catur
10 Dika Mei Dyanti, S.Pd P SDN Nguluhan Dagongan
11 Lujeng, S.Pd L SDN Tanggulangin I Dagongan
12 Trisna Dwi Setyawan, S.Pd L SDN Maindu II Pencak Silat
13 Puput Siti Fatimah, S.Pd P SDN Montongsekar III Pencak Silat
14 Edy Yuwono L SDN Jetak II Sepak Bola
15 Herry Sumartono, S.Pd L SDN Pucangan II Sepak Bola
16 Fatoni, S.Pd L SDN Talangkembar II Egrang
17 Dessy Swami Ekayanti, S.Pd P SDN Pakel Bola Voli
18 Ismanto Eka W. S.Pd L SDN Guwoterus II Bola Voli
19 Akhmad Dwi Kurniawan, S.Pd L SDN Maindu I SKJ
20 Diah Putri Pertiwi, S.Pd P SDN Talangkembar I SKJ
21 Sutan Syah Dian, S.Pd L SDN Guwoterus I Administrasi
 KELOMPOK KERJA
GURU OLAHRAGA SEKOLAH DASAR
KKGO
KECAMATAN MONTONG
Desa Montongsekar, Kec.Montong, Kab.Tuban, Telp. (0356) 5612143 KP. 62357

Montong, 6 September 2019

Nomor : 012/ KKGO.MTG / IX / 2019
Lampiran :- Kepada
Perihal : Undangan Seleksi Lomba
Olahraga Tradisional Siswa Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Di Tempat

Untuk SDN : .............................

Dengan hormat,
Salam olahraga, mensana in corporesano, salam sejahtera semoga kita semua diberi kesuksesan
dalam aktifitas sehari-hari serta senantiasa mendapatkan perlindungan dari Allah SWT. Amin

Menindaklanjuti Hasil Rapat KKGO Kabupaten Tuban Tanggal 3 September 2019 tentang lomba
Olahraga tradisional siswa tingkat Kabupaten Tuban dan hasil Rapat KKGO kecamatan Montong
tanggal 5 September 2019 tentang kegiatan tersebut , maka kami Panitia KKGO Kec. Montong
mengharapkan partisipasi dan dukungan Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk mengirimkan atlit dalam
seleksi Lomba olahraga tradisional Kec. Montong yang akan kami selenggarakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 10 September 2019
Pukul : 07.30 WIB
Tempat : Lapangan Desa Montongsekar

Adapun cabang Olahraga yang dilombakan dan dipertandingkan meliputi:

No Cabang Olahraga Hari Tanggal Ket

1 Gobak Sodor Putri
2 Dagongan Putri Atlit adalah Siswa SDN yang
Selasa, 10 Oktober 2019
3 Trumpah Panjang Putra Masih Aktif
4 Egrang Putra

Demikian pemberitahuan ini disampaikan,atas perhatian dan kerjasamanyadisampaikan banyak

terima kasih

KELOMPOK KERJA GURU OLAHRAGA

( KKGO ) SD KECAMATAN MONTONG
Ketua Sekretaris
KKGOSD Kec.Montong KKGO SD Kec. Montong

JOKO SUSANTO, S.Pd MOCH. SUNARYO S.Pd

NIP. 19830505 200801 1 012 NIP. 19760503201101 1 005

Mengetahui
Korwil Kecamatan Bidang Pendidikan
Kec. Montong

SABONI, S.Pd
NIP. 19660601 198701 1 001