KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KEKURANGAN BLANKO IJAZAH SMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN :
Alamat :
No Hp. :

Bersama dengan ini saya menyatakan bahwa, setelah kami melakukan Serah Terima
Blanko Ijazah dengan Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI, kami mendapatkan beberapa
penemuan bahwa ada kekurangan Blanko Ijazah sebanyak 3 (tiga) lembar Program IPS
dengan rincian sebagai berikut :

Data Kelulusan Siswa

Jumlah Siswa Jumlah Siswa Jumlah Siswa
Program
Kelas XII Lulus Tidak Lulus
IPA 50 50 0
IPS 30 30 0
JUMLAH 80
contoh 80 0

Blanko Ijazah yang diterima :

Jumlah
No. Program No Seri Keterangan

1 IPA s.d
2 IPS

GRAND TOTAL
Isi Manual
s.d

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk proses selanjutnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, Mei 2023

KEPALA SMA ................................

NAMA
NIP. ...........................................