PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai Nomor 47 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 311089 Faximile (0711) 311089 Kode Pos 30126
Email disdik@sumselprov.go.id Website http://disdik.sumselprov.go.id

INSTRUMEN PEMANTAUAN KELULUSAN PESERTA DIDIK SMA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

I. IDENTITAS SEKOLAH :
1. Nama Satuan Pendidikan : .....................................................................................
2. Nama Kepala Sekolah : .....................................................................................
3. Nomor HP Kepala Sekolah : .....................................................................................
4. Nama Wakil Kesiswaan : .....................................................................................
5. Nomor HP Wakil Kesiswaan : .....................................................................................
6. Status Sekolah : Negeri / Swasta *)
7. Peringkat Akreditasi : .A/B/C/TT Tahun : ...........................................
8. Alamat Sekolah : ....................................................................................
....................................................................................

II. DOKUMEN KELULUSAN PESERTA DIDIK

Tdk.
No Uraian Ada Ketr
Ada
1 Memiliki JUKNIS Kelulusan dan Pengumuman Kelulusan Tahun
Pelajaran 2022/2023
2 Melaksanakan Rapat Kelulusan
3 Memiliki Berita Acara Rapat dan Daftar Hadir Rapat Kelulusan
4 Memiliki Daftar Siswa yang Lulus dan Tidak Lulus
5 Memiliki Surat Pemberitahuan kelulusan kepada Orang tua dan
6 Siswa Tanda Terima Surat Pemberitahuan Kelulusan
Memiliki
7 Memiliki Undangan kepada Orang tua dan Siswa tentang Kelulusan
8 Sekolah menyampaikan laporan Kelulusan ke Disdik Provinsi

III. TEKNIS PENGUMUMAN KELULUSAN

No Uraian Keterangan
1 Pelaksanaan Pengumuman Ο Secara Daring/OnlineTidak Ada
Ο Tatap muka/langsung dengan Orangtua atau Siswa
O Kombinasi keduanya
2 Memberikan Peringatan Agar siswa tidak
Ο Ada
Melakukan coret pakaian, Konvoi dan
Ο Tidak ada
kegiatan yang tidak sesuai dengan norma
3 agama dan sosial
Memberikan Pemberitahuan kepada Ο Ada
Pihak Keamanan untuk pengamanan Ο Tidak ada
Pengumunan Kelulusan
Membentuk Tim Pemantauan Sebelum Ο Ada
4 dan Pasca Pengumunan di Sekolah dan Ο Tidak Ada
di Sekitar Sekolah

IV. PESERTA DIDIK

1. Jumlah Peserta Didik Kelas X TP 2022/2023 : ………………………………..

2. Jumlah Peserta Didik Kelas XI TP 2022/2023 : ………………………………..
3. Jumlah Peserta Didik Kelas XII TP 2022/2023 : ………………………………..
4. Jumlah Lulus TP 2022/2023 : ………………………………..
5. Jumlah Tidak Lulus TP 2022/2023 : ………………………………..
6. Jumlah Diterima Jalur Undangan TP 2022/2023 : ………………………………..
 7. Jumlah Diterima Jalur Undangan TP 2021/2022 : ………………………………..
8. Jumlah Diterima Jalur Tes TP 2022/2023 : ………………………………..
9. Short link google sheet data alumni sekolah : ………………………………..
10. Short link google sheet data prestasi pesdik : ………………………………..

V. REKAP DATA PRESTASI/INOVASI PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2022/2023 :

1. Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi : …………..
2. Jumlah Prestasi Tingkat Nasional : …………..
3. Jumlah Prestasi Tingkat Internasional : …………..
4. Jumlah Inovasi Peserta Didik : …………..
5. Program Unggulan :
a. ……………………..………………
b. ……………………..………………
c. dst

VI. SARAN / KETERANGAN LAINNYA :

......................................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................................................
.

Mengetahui ……………………., …. Mei 2023

Kasi Peserta Didik SMA, Kepala Sekolah,

Anang Purnomo Kurniawan, S.T.

Penata Tingkat I, III/d ……………………………………………..
NIP. 198205292009041001
Catatan :
1. Printout/hardcopy instrumen ini tidak perlu dikirim ke dinas, cukup diarsipkan di sekolah
2. Softcopt (PDF) dikirim ke https://forms.gle/zJh59xSTGPeBUHgG8 atau https://s.id/monev-kelulusan-sma
3. Untuk informasi lebih lanjut silahkan menghubungi Sdr. Anang (HP. 081280755365)