KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSPEKTORAT JENDERAL
Jalan RS Fatmawati Nomor 33A Cipete Jakarta 12420 Po. Box 3867
Telepon (021) 75916038, 7697853, 7691849
Faksimile(021) 7692112 Website www.itjen.kemenag.go.id

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Berdasarkan Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor 1 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis
Penerimaan Peserta Didik Baru Madrasah Tahun Pelajaran 2022/2023. PPDB Madrasah dilaksanakan
secara daring (dalam jaringan/online) atau secara luring (luar jaringan/manual). PPDB harus
memenuhi asas:

 Obyektifitas : PPDB maupun pindahan harus memenuhi syarat dan ketentuan

 Transparansi: PPDB bersifat terbuka dan dapat diketahui oleh masyarakat
 Akuntabilitas: PPDB dapat dipertanggungjawabkan baik prosedur maupun hasil
 Berkeadilan: PPDB menjunjung keadilan tanpa memandang SARA dan status social ekonomi
 Kompetitif: PPDB dilaksanakan melalui seleksi berdasarkan komptensi yang dipersyaratkan

Unit Kerja :
Ketua Tim :
Anggota : 1.
2.
3.
Nomor Surat Tugas :

A. DAFTAR ISIAN MADRASAH

1. Identitas
a :
Nama Madrasah
.
b Kode Satuan Kerja/ :
. Akreditasi
c :
. NSM / NPSN

d :
. Alamat Madrasah

e Nama Kepala Madrasah/ :

. No HP

2. Jumlah rombongan belajar dan jumlah siswa per kelas

Tahun Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI

Pelajaran Rom Sisw Ro Sisw Ro Sis Ro Sisw Ro Sisw Ro Sisw
bel a m a m wa m a m a m a
2019/2020
2020/2021

2021/2022

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 1

 3. Kelengkapan dokumen/administrasi.
Tidak
No Jenis dokumen Ada Keterangan
Ada

1. SK Kepanitiaan PPDB Madrasah

Bukti Pengumuman Media Cetak Pamplet, selebaran
2.
papan pengumuman dll
Bukti Pengumuman Media Elektronik Screenshoot website
3.
dan media online
4. Data calon peserta didik baru

5. Jadwal PPDB
6. Data peserta didik pindahan

7. Laporan PPDB 2022/2023 dan 2021/2022

Laporan Emis (peserta didik dan rombel)
8. tahun 2022

B. PELAKSANAAN PPDB
1. Tata Cara Seleksi
No Uraian Hasil Uji Keterangan (Dokumen)
1 Apakah madrasah telah Ya Tidak Media cetak (sebutkan):
mengumumkan PPDB? ……………………………………………
Sebuatkan Medianya? Waktu: ……………………………….
Kapan waktu pengumumannya? Media Elektronik (sebutkan)
(Jalur Umum dan Khusus) ……………………………………………
Waktu: ……………………………….
2 Teknik Penyelenggaraan
a. Daring atau luring ………………………………………..
b. Jika daring, media yang ………………………………………..
digunakan apa? Misal
googleform dll ………………………………………..
c. Jika luring tempat
Penerimaan PPDB dimana?
d. Kapan tanggal pelaksanaan
PPDB: ………………………………………..
 Pendaftaran ………………………………………..
 Seleksi Administrasi ………………………………………..
 Pelaksanaan Tes ………………………………………..
 Pengumuman ………………………………………..
 Daftar Ulang ………………………………………..
 Pelaporan PPDB
Cek apakah pengumuman telah
memuat:
a. Persyaratan
Ya Tidak
b. Sistem seleksi
3 Ya Tidak
c. Daya tampung Ya Tidak
d. Alokasi kebutuhan Ya Tidak
khusus

4 a. Apakah madrasah memiliki Ya Tidak

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 2

 sumberdaya untuk pelayanan
Pendidikan berkebutuhan
khusus?
b. Apakah sudah berkoordinasi Ya Tidak
dengan KKA/Kanwil
Kemenag Provinsi
5 a. Apakah madrasah termasuk Ya Tidak
kategori madrasah inklusif?
b. Jika Ya, cek kuota penyediaan Ya Tidak
minimal 10%
6 Apakah calon peserta didik telah
memenuhi Persyaratan kelas 1 MI
sbb:
 Wajib menerima usia 7 tahun Ya Tidak
 Paling rendah 6 tahun (per 1 Ya Tidak
Juli)
 Jika kurang dari 6 tahun
(memiliki kecerdasan Ya Tidak
istimewa, bakat, kesiapan
belajar dengan memiliki surat
rekomendasi dari
psikolog/guru
sekolah/madrasah
 Tidak ada seleksi tes
akademik atau calistung
Ya Tidak

7 Apakah PPDB
mempertimbangkan kritera
dengan urutan prioritas:
 Usia Ya Tidak
 Jarak tempat tinggal Ya Tidak
8 Jika melebihi daya tampung,
apakah pemilihan calon peserta
Ya Tidak
didik baru berdasarkan usia yang
paling tua?
9 Jika usia sama, apakah pemilihan Ya Tidak
calon peserta didik baru
berdasarkan jarak paling dekat?
10 Jika usia dan jarak sama, apakah Ya Tidak
pemilihan calon peserta didik
baru berdasarkan awal mendaftar?

2. Kebijakan Alternatif dan Pembiayaan

No Uraian Hasil Uji Keterangan (Dokumen)

1 Apakah madrasah Ya Tidak
mengalokasikan kuota calon
peserta didik yang mempunyai
prestasi akademik dan non

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 3

 akademik (KSM, KSN, OPSI,
MYRES, AKSIOMA dan lainnya)
minimal sebesar 5%?
Apakah madrasah
mengalokasikan kuota calon
peserta didik yang berasal dari
keluarga tidak mampu minimal
2 Ya Tidak
sebesar 15% dengan bukti
kepemilikan
KIP/PKH/KKS/SKTM yang
diterbitkan oleh Pemda
Apakah terdapat pungutan Ya Tidak
pendaftaran kepada calon peserta
3
didik ? (sampel pendaftar calon
peserta didik)

3. Pemindahan Peserta Didik

No Uraian Hasil Uji Keterangan (Dokumen)
1 Apakah terdapat penerimaan Ya Tidak
pindahan peserta didik dari
madrasah/sekolah lain? (dalam
negeri)
Jika ya, apakah atas dasar
persetujuan kepala satuan
Pendidikan asal dan kepala
madrasah yang dituju?
2 Apakah terdapat penerimaan
pindahan peserta didik dari setara Ya Tidak

SD/MI lain? (luar negeri)

Jika ya, apakah telah memenuhi
persyaratan persetujuan kepala
satuan Pendidikan asal, uji
kelayakan dan surat rekomendasi
Dirjen Pendidikan Islam?
3 Apakah terdapat penerimaan Ya Tidak
pindahan peserta didik dari satuan
Pendidikan non formal/informal?
(dalam negeri)
Jika ya,
 pastikan selain pada awal
kelas 1 jenjang MI
 lulus tes kelayakan
4 Apakah madrasah memiliki Ya Tidak
ketentuan syarat dalam tes
kelayakan dan penempatan
pemindahan peserta didik yang
berasal dari satuan Pendidikan
non formal/informal?
5 Apakah terdapat pungutan Ya Tidak

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 4

 pendaftaran kepada calon peserta
didik perpindahan? (sampel
pendaftar calon peserta didik)
6 Apakah madrasah membuat Ya Tidak
laporan PPDB tahun sebelumnya
7 Apakah madrasah melakukan Ya Tidak
pengisian, pengiriman, dan data
peserta didik dan rombel di EMIS
tahun sebelumnya
8 Apakah terdapat laporan
madrasah terkait pelaksanaan
PPDB?
9 Apakah terdapat pengawasan
PPDB di madrasah oleh
Kankemenag Kab/Kota atau
Kanwil Kemenag Provinsi
10 Apakah terdapat pembinaan,
pengawasan, pemantauan, dan
evaluasi dari Pusat

4. Catatan Tim Pemantau

……………………, …………….. 2022

Kepala Madrasah, Ketua Tim Pemantau,

................................... ……………………………
NIP NIP

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 5